抗菌药物临床应用的基本原则

抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：(1)有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。☆抗菌药物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物2、应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物种类及抗菌药物特点制定（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。（三）给药途径：1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。2.抗菌药物的局部应用宜尽量避免：（四）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。联合用药指征1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。☆抗菌药物预防性应用的基本原则1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。短期3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。5.抗菌药物的选择(1)原则上应使用单一抗菌药物，尽量避免联合用药。(2)除中性粒细胞缺乏伴发热患者、流行性脑脊髓膜炎的预防等特殊情况外，一般不宜选用头孢三代、β内酞胺类+酶抑制剂和特殊使用的品种。介入手术、有创检查需不需要预防性使用？清洁手术：手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤。通常不需预防用抗菌药物。仅在下列情况时可考虑预防用药：•手术时间长（＞2h）、污染机会增加；•手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；•异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；•高龄或免疫缺陷者等高危人群。如高龄（＞70岁），糖尿病，恶性肿瘤，免疫功能缺陷或低下，营养不良等；☆抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则一、肾功能减退患者抗菌药物的应用基本原则：1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。3.根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。抗菌药物的选用及给药方案调整1.主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物，维持原治疗量或剂量略减。2.主要经肾排泄并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物可应用，但剂量需适当调整。3.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需个体化给药，监测患者肾功能。肌酐清除率计算首次给药剂量可按常规，不必调整；首剂以后的给药方法有3种：①给予常规维持剂量，延长给药间隔时间；②减少给药剂量，间隔时间如常；③上述①与②方法结合起来根据肌酐清除率调整，3个变量为年龄、体重和性别。计算公式为Cookcroft-Gault公式男性：体重（Kg）×（140-岁数）72×血清肌酐（mg/dl）女性：以上*85％二、肝功能减退患者抗菌药物的应用1.主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。2.药物主要经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，应避免使用此类药物。如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。3.药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。如经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类。4.药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。如氨基糖苷类。三、老年患者抗菌药物的应用四、新生儿患者抗菌药物的应用五、小儿患者抗菌药物的应用六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用以下药物作为“特殊使用”类别管理（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。相关规定临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；限制使用抗菌药物，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并填写申请表。•Ⅰ类切口手术围手术期预防性使用抗菌药物原则①Ⅰ类切口手术范围②预防性使用抗菌药物的适应症③药物选择④给药时机•Ⅰ类切口手术围手术期预防性使用抗菌药物监督管理原则①相关科室主任为Ⅰ类切口手术围手术期预防性使用抗菌药物监督管理的责任人。②由主管医生或主管医生指定其他人员负责填写《云南省第一人民医院Ⅰ类切口手术围手术期预防使用抗菌药物使用登记表》预防性应用抗生素的适应证并非所有手术都需要预防性应用抗生素•一般的I类即清洁切口手术，如头、颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无需使用抗生素。•预防应用抗生素主要适用于Ⅱ类即清洁-污染切口及部分污染较轻的Ⅲ类切口手术。•已有严重污染的多数Ⅲ类切口及Ⅳ类切口手术(如陈旧开放创伤、消化道穿孔等)，以及术前已存在细菌性感染，例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等，应根据需要在手术前后应用抗菌药物，不属于预防用药范畴。严格控制氟喹诺酮类药物临床应用•严格掌握临床应用指征。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。围手术期预防用药时机•应于切开皮肤(粘膜)前30分钟或麻醉诱导时开始给药，万古霉素或去甲万古霉素应在术前2小时给药，在麻醉诱导开始前给药完毕，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。•预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟给药完毕，以保证有效浓度。对万古霉素或去甲万古霉素、克林霉素另有规定，按药品说明书等有关规定执行。•抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。•一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24小时。如患者需延长抗生素的使用时间，则应在病程记录中对延长用药时间的原因进行说明。•剖宫产手术属于Ⅱ类（清洁－污染）切口手术。•择期剖宫产手术首选第一代头孢菌素作为预防用药。若存在感染高危因素时，可选择第一代或第二代头孢菌素加用甲硝唑或单用头孢西丁。•感染高危因素包括：胎膜早破产前出血（如前置胎盘）等妊娠并发症临产后的剖宫产手术产前多次阴道检查存在易发生感染的妊娠合并症术中如手术时间较长及进行宫腔纱条填塞的剖宫产手术产后出血等•预防用药时机，一般应在钳夹脐带后立即静脉应用抗菌药物。落实抗菌药物处方点评制度抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师,限制其特殊使用级和限制使用级处方权,仍连续出现2次超常处方且无正当理由,取消其处方权医师出现下列情形之一：1抗菌药物培训考核不合格；2不按照规定开具处方，造成严重后果的；3不按照规定使用药品，造成严重后果的；4因开具抗菌药物处方牟取私利的；取消其处方权药师未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或发现处方不适宜、超常处方未进行药学干预的，3次以上且无正当理由的,取消其抗菌药物调剂资格