96肌张力的评定

第八章肌张力的评定4/30/2020肌张力是指肌肉组织在静息状态下的一种不随意的、持续的、微小的收缩。临床所谓肌张力：被动运动患者肢体所感觉到的阻力。第一节概述第一节概述4/30/2020一、肌张力的分类二、影响肌张力的因素一、肌张力分类4/30/20201.正常肌张力分类静止性肌张力姿势性肌张力运动性肌张力正常肌张力的特征4/30/20201.关节近端的肌肉可以进行有效的同步运动。2.具有完全抵抗肢体重力和外来阻力的运动能力。3.将肢体被动地置于空间某一位置时，具有保持该姿势不变的能力。4.能够维持原动肌和拮抗肌之间的平衡。5.具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中转换为固定姿势的能力。6.需要时，具有选择性地完成某一肌群协同运动或某一肌肉单独运动的能力。7.被动运动时，具有一定的弹性和轻度的抵抗感。二、异常肌张力4/30/2020肌张力弛缓肌张力增高肌张力障碍异常肌张力4/30/2020肌张力弛缓肌张力表现为降低或缺乏被动运动时的阻力降低或消失牵张反射减弱肢体处于关节频繁过度伸展而易于移位异常肌张力4/30/2020肌张力弛缓原因：（1）小脑或锥体束的上运动神经元损害（2）外周神经系统的下运动神经元损害（3）原发性肌病——如重症肌无力异常肌张力4/30/2020肌张力弛缓特征肌肉表现为柔软、弛缓和松弛被动关节活动范围扩大腱反射消失或缺乏异常肌张力4/30/2020肌张力增高痉挛僵硬痉挛4/30/2020定义痉挛是肌张力增高的一种形式，是一种由牵张反射高兴奋性所致的、速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射异常为特征的运动障碍。痉挛4/30/2020原因：上运动神经元损伤脑源性痉挛：如脑卒中、脑外伤、脑瘫脊髓源性痉挛：完全性痉挛，不完全性痉挛混合性痉挛：如多发性硬化痉挛4/30/2020痉挛的特殊表现Ⅰ.巴彬斯基反射Ⅱ.折刀样反射Ⅲ.阵挛Ⅳ.去大脑强直和去皮层强直痉挛有利影响保持姿势、帮助其站立及行走相对保持肌容积、预防失用维持骨的矿化、预防骨质疏松减轻肢体水肿减少深静脉血栓的危险4/30/2020痉挛不利影响运动功能姿势异常、行走困难、平衡障碍骨折脱位、异位骨化、关节挛缩关节畸形、皮肤损害、溃烂、压疮睡眠障碍、疼痛外观及心理状态活动及参与4/30/2020僵硬4/30/2020定义：是主动肌和拮抗肌张力同时增加，各个方向的关节被动活动阻力均增加的现象。原因：常为锥体外系的损害所致帕金森病是僵硬最常见的病因僵硬4/30/2020表现Ⅰ.齿轮样僵硬Ⅱ.铅管样强直特征任何方向的关节被动运动、整个ROM阻力都增加；相对持续，且不依赖牵张刺激的速度；肌张力障碍4/30/2020定义：是一种以张力损害、持续同时伴有扭曲的不自主运动为特征的肌肉运动功能亢进性障碍。原因：中枢神经系统病变遗传因素神经退行性疾患代谢性疾患其他如张力性肌肉奇怪变形或痉挛性斜颈。特征：肌肉收缩可快或慢，且表现为重复、扭曲二、影响肌张力的因素4/30/20201.体位2.精神因素3.并发症4.神经状态5.局部压力改变6.疾病7.药物8.外界环境9.主观因素第二节肌张力的评定4/30/2020一、肌张力的检查方法二、肌张力的评价标准三、反射的检查四、被动运动评定五、主动运动评定六、功能评定七、生物力学评定八、电生理评定一、肌张力的检查方法4/30/2020肌张力弛缓肌张力增高观察、触摸、被动运动、腱反射二、肌张力的评价标准4/30/2020正常肌张力的评价标准异常肌张力评价标准弛缓性肌张力评价标准痉挛的评价标准正常肌张力评价标准4/30/2020特定的形态中等硬度、一定弹性主动肌、拮抗肌同时收缩固定关节能抗重、抗阻完成运动保持肢位不变的能力维持主动肌与拮抗肌的平衡随意控制肢体肌群协同运动，肌肉独立运动迟缓性肌张力评价标准4/30/2020级别评定标准轻度肌张力降低，肌力下降，肢体只能保持较短暂的抗重力位即落下仍存在一些功能活动中到重度肌张力显著降低或消失，肌力0/1级，肢体不能维持抗重力位，不能完成功能性动作痉挛的评价标准4/30/2020改良Ashworth量表临床痉挛指数（clinicspasticityindex,CSI）Penn痉挛评定量表Clonus分级改良Ashworth量表26等级标准0肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时出现突然卡住有轻微的阻力1＋肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在后1／2ROM中有轻微的“卡住”感觉，有轻微的阻力2肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动3肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难4肌张力重度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难临床痉挛指数（clinicspasticityindex,CSI）27跟腱反射：0分：无反射；1分：反射减弱；2分：反射正常；3分：反射活跃；4分：反射亢进。踝跖屈肌群肌张力：0分：无阻力(软瘫)；2分：阻力降低(低张力)；4分：正常阻力；6分：阻力轻度到中度增加，尚可完成踝关节全范围的被动活动；8分：阻力重度(明显)增加，不能或很难完成踝关节全范围被动活动。踝阵挛：1分：无阵挛；2分：阵挛1～2次；3分：阵挛2次以上；4分：阵挛持续超过30秒。0～6无痉挛7～9轻度痉挛10～12中度痉挛13～16重度痉挛髋内收肌张力量表28分级评分标准0肌张力不增加1肌张力增加，髋关节在一个人的帮助下很容易外展到45°2髋关节在一个人的帮助下稍许用力可以外展到45°3髋关节在一个人的帮助下中度用力可以外展到45°4需要两个人才能将髋关节外展到45°Penn痉挛频率量表291.无痉挛2.肢体受到刺激可诱发轻度痉挛3.偶有痉挛，痉挛发作≤1次/小时4.时有痉挛，痉挛发作＞1次/小时5.频繁痉挛，痉挛发作＞10次/小时Clonus分级301.无踝阵挛2.踝阵挛持续时间1～4秒3.踝阵挛持续时间5～9秒4.踝阵挛持续时间10～14秒5.踝阵挛持续时间超过15秒三、反射检查4/30/2020常采取的反射检查：1.肱二头肌反射2.肱三头肌反射3.桡骨膜反射4.膝反射5.踝反射（跟腱反射）四、被动运动评定4/30/2020评分标准：１.神经科分级方法分级表现0级肌张力降低1级肌张力正常2级肌张力稍高，但肢体活动未受限3级肌张力高，肢体活动受限4级肌肉僵硬，肢体被动活动困难或不能四、被动运动评定4/30/2020•注意事项1.要求患者尽量放松，由评定者支持和移动肢体。2.所有的运动均应予以评定，且特别要注意在初始视诊时被确定为有问题的部位。3.评定者应保持固定形式和持续的徒手接触，并以恒定的速度移动患者肢体。4.若欲与挛缩鉴别，可加用拮抗肌的肌电图检查。5.在评定过程中，评定者应熟悉正常反应的范围，以便建立估价异常反应的恰当参考。6.在局部或单侧功能障碍（如偏瘫）时，注意不宜将非受累侧作为“正常”肢体进行比较。五、主动运动评定4/30/2020通过主动运动评定可进一步鉴别肌张力异常的情况。自主肌力的评定方法可采用常用的徒手肌力评定方法。六、功能评定4/30/2020功能评定可以对痉挛或肌张力异常是否干扰坐或站立平衡及移行等功能以及日常生活活动能力进行评定。具体可以包括是否有床上活动、转移、行走和生活自理能力的损害及其程度等。功能评定36徒手肌力检查关节活动范围（ROM）的测量Berg平衡量表Holden步行功能分级（FAC）Brunnstrom运动功能Fugl-Meyer量表Oswestry等级量表改良Tardieu量表Rivermead运动指数Tufts运动功能评定九柱孔检查Barthel指数（BI）或功能独立性评定（FIM）七、生物力学评定方法4/30/2020痉挛的生物力学评定方法试图量化痉挛患者肢体的位相性牵张反射和紧张性牵张反射。指标：力矩、阈值、肌电信号钟摆试验、屈曲维持试验、便携式测力计方法、等速装置评定方法钟摆试验4/30/2020•评定方法患者坐位或仰卧位，膝关节于检查床缘屈曲，小腿在床外下垂。然后将患者膝关节抬高至充分伸展位，当小腿自膝关节充分伸展位自由落下时，通过电子量角器（或肌电图）记录小腿钟摆样的摆动情况。•评定指标包括放松指数（relaxationindex，RI）等。钟摆试验4/30/20201.优点（1）重测信度较高。（2）与Ashworth分级法相关性好。（3）可在普通的装置上进行。（4）可区分偏瘫痉挛和帕金森强直。2.缺点必须进行多次检查，并计算其平均值。屈曲维持试验4/30/2020•屈曲维持试验用于上肢痉挛的评定。•评定方法患者舒适坐位患侧肩屈曲20°～30°，外展60°～70°，肘关节位于支架上，前臂旋前固定，采用一被动活动装置，使肘关节在水平面上活动。电位计、转速计记录肘关节位置角度和速度力矩计记录力矩用表面电极记录肱二头肌、肱桡肌、肱三头肌外侧的肌电活动。便携式测力计方法4/30/2020•评定方法采用Penny和Giles便携式测力计。记录达到被动运动终点时便携式测力计的读数。•评定指标一般在踝跖屈痉挛评定时采用低速（10°～12°/ｓ）、高速（20°～100°/ｓ）的测试速度进行3次连续被动踝背屈，低速时3秒内完成，高速时0.5秒内完成。便携式测力计方法4/30/2020特点1.与肌电活动及等速装置的共同研究表明其测试信度较高。2.可通过低速和高速测试区分痉挛时阻力矩（抵抗性肌紧张）中的反射成分和非反射成分，尤其适用于长期痉挛患者。等速装置评定方法4/30/2020（一）评定方法（二）评定指标（三）信度和效度（四）优缺点生物力学评定方法4/30/2020注意事项（1）滞后或肌肉触变性生理现象（2）肌张力过强可能包括反射成分和非反射成分：电生理评定方法4/30/2020电生理评定方法也可用于评定痉挛和张力过强。一、表面电极肌电图二、H反射三、F波反应四、紧张性振动反射五、屈肌反射六、腰骶激发电位电生理评定方法——表面电极肌电图4/30/2020利用多通道表面电极肌电图是电生理评定方法中较为可取的一种方法。表面电极肌电图常可用于鉴别挛缩和拮抗肌痉挛。表面电极肌电图也可用于帮助选择治疗方法和随访治疗效果。电生理评定方法——H反射4/30/2020评定指标1.Hmax/Mmax比值2.H反射兴奋性曲线3.其他H波恢复曲线、H波频率抑制曲线等。缺点1.操作困难2.影响结果的因素多3.相关性差4.可重复性低电生理评定方法——F波反应4/30/2020在H波研究工作的基础上，进一步发现，当超强刺激作用于神经干时，其所支配肌上尚可记录到一迟发电位。这一电位即为F波。电生理评定方法——紧张性振动反射4/30/2020紧张性振动反射（tonicvibrationreflex）是应用电动振动器刺激时所产生的肌电持续性收缩反应。痉挛患者的紧张性振动反射减弱。电生理评定方法——屈肌反射4/30/2020屈肌反射可以在刺激屈肌反射或足底后，通过估价胫前肌肌电活动而记录，其反映中间神经元活动的整体情况。电生理评定方法——腰骶激发电位4/30/2020刺激胫神经可激发腰骶反应，其可反映脊髓后角的突触前抑制。在T12棘突处可很容易测量到这一激发反应。激发反应常规有三个峰顶：１.无规则的正向偏转波（P1）；２.负向偏转波（S）；３.第二个较大幅度的正向派扭转波（P2）。4/30/2020谢谢