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昏迷的急诊诊断与处理神经内科邹荣成目录概述1昏迷的病因2昏迷的诊断3昏迷的治疗原则54昏迷的鉴别诊断概述昏迷是最严重的意识障碍，是常见的危急重症之一，在接诊意识障碍患者时,应尽快断判是否昏迷及昏迷的程度,实行边抢救、边诊断、边治疗。既“先救命、后辨病”的急救原则。避免因延误抢救时机而造成大脑不可逆的损害,导致死亡。概述昏迷的定义：是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起的严重意识障碍，但生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在。概述临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激，通过言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定，临床上常将昏迷分为三期：浅昏迷期中度昏迷期深昏迷期概述浅昏迷期对强烈刺激有反应,表情痛苦、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。各种生理反射均存在，呼吸、血压、脉搏无明显变化。中度昏迷期对外界各种刺激均无反应，但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低，呼吸变慢或增快，血压、脉搏也有改变。深昏迷期对外界的任何刺激，包括强刺激均无反应。各种反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不同程度的障碍。概述但因意识障碍常呈波动性,为确定其昏迷程度、评估进展、观察疗效及判断愈后。除根据临床判断外,还根据昏迷量表进行分级。概述格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表反应功能状态得分睁眼反应有目的、自发性地4口头命令3疼痛刺激2无反应1言语反应定向正确、可对答5定向不佳4不恰当的词汇3含混的发音2无反应1运动反应服从医嘱6对疼痛刺激，局部感到痛5逃避疼痛刺激4刺激时呈屈曲反应（去皮质强直）3刺激时呈伸展反应（去大脑强直）2无反应1概述深昏迷：8分中度昏迷：9-11分浅昏迷：12-14分正常：15分4-7分预后极差3分生存者罕见昏迷的病因昏迷的常见病因——脑间解毒尿，滴滴心肝肺脑-脑病；间-癫痫；解-电解质紊乱；毒-中毒；尿-尿毒症；滴-低血糖；滴-低血压；心-心脏病；肝-肝昏迷；肺-肺性脑病。昏迷的病因昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系列疾病，目前病因分类方法繁多，我们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。颅内疾病颅外疾病昏迷的病因颅内疾病：1.脑血管病：缺血性(大面积脑梗死、脑栓塞，脑干及小脑梗死等)出血性(脑实质出血、脑干出血、小脑出血、蛛网膜下腔出血）2.颅内占位：各种脑肿瘤、脑囊肿等昏迷的病因颅内疾病：3.颅内感染：乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫所致的脑系感染等4.颅脑外伤：颅内血肿，硬膜外、下血肿等5.癫痫：全身性强直-阵挛性发作昏迷的病因颅外疾病：1.系统性疾病：肝性脑病、肺性脑病、肾性脑病心脏病：心脏停搏、心肌梗死、严重心律紊乱糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏迷、肾上腺危象昏迷的病因颅外疾病：1.系统性疾病：物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、淹溺、休克等电解质紊乱、水酸碱平衡失调2.中毒性脑损害感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤寒、败血症、Reye综合征等药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等农药中毒昏迷的病因颅外疾病：有害气体中毒：一氧化碳等有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等金属中毒：铅、汞等动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚鱼、霉变、甘庶等昏迷的诊断病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，首先要保持呼吸道通畅，检查血压、脉搏，心电图检查，了解基本情况后，再进行其它检查。诊断主题：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。病史体检实验室检查昏迷的诊断病史：是诊断的重要步骤、是症状及病因诊断的依据。通过病史采集要达到：1.昏迷发生的原因、诱因2.确定昏迷前患者的状态3.划定昏迷的原发疾病范围4.排除功能性疾病昏迷的诊断现病史：了解昏迷的地点、时间、状态、原因1.发病形式：急性(1h内)、亚急性(1-2d)、慢性2.病前状态：外伤、服毒、饮酒、动态、静态、生活及工作环境3.症状变化过程：先剧烈头痛，先发高热，先有心前区疼痛昏迷的诊断过去史：外伤、头痛、有无抽搐、有无高血压、肝肾及糖尿病病史，有无冠心病史等个人史：生活史、生活习惯、疫区居住和有毒物质及放射性物质接触史家族史：先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病者昏迷的诊断体检：1.体温：高热见于重症感染、脑干出血等。而高温下见于中暑。体温过低可见于各种代谢性疾病或中毒性昏迷，也见于休克，粘液性水肿与冻伤。2.脉搏：心率减慢合并潮式呼吸、血压增高提示颅内压增高。脉搏增快见于急性全身感染及药物中毒。3.呼吸：呼吸深而粗伴鼾声见于脑出血。尿毒症呼气中带氨臭。糖尿病酸中毒呼气中带烂苹果味。肝性脑病出现肝臭味。有机磷中毒有大蒜味。4.血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、心肌梗死，革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压降低。昏迷的诊断体检：5.皮肤与粘膜：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷；面色潮红见于酒精、中暑、肺性脑病，脑出血等；皮肤粘膜黄疸可见于重症肝病、脑型疟疾、败血症等。6.脑膜刺激征：首先表现为颈项强直，深昏迷时脑膜刺激征可不出现。7.瞳孔：肉毒中毒、癫痫、颠茄类、巴比妥类、可待因、可卡因等中毒或缺氧时可见双侧瞳孔扩大；吗啡、毛果芸香碱、新斯的明、有机磷、苯胺、水合氯醛等中毒时瞳孔缩小。桥脑出血时双侧瞳孔缩小如针尖但对光反射保存。昏迷的诊断体检：8.瘫痪：观察肢体的位置，对疼痛的刺激反应，肌力、肌张力、腱反射的改变和病理反射的出现，可确定瘫痪的存在。9.体位：去大脑强直表现角弓反张、四肢伸直和肌张力增高，可见于中脑及间脑损害、后颅凹病变、缺氧或低血糖等；去皮质强直表现为上肢屈曲、下肢伸直，常见于大脑白质、内囊和丘脑病变。10.不随意运动及抽搐：有全身抽搐者可见于癫痫，扑翼样震颤可见于肝性脑病。昏迷的诊断实验室检查1.药毒物筛查2.动脉血气（怀疑缺氧）3.一氧化碳定性检查4.快速血糖5.血生化检查6.腰穿(压力、常规、生化)7.EEG8.血、尿、便常规昏迷的诊断神经影像学检查意识障碍原因较难确定，需行头颅CT：对脑出血、占位有一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高。MRI检查对后颅凹病变（脑干、小脑）或小梗死灶诊断价值很高。与其它疾病鉴别植物状态：1.认知功能丧失,无意识活动,不能执行执行指令2.保持自主呼吸和血压3.有睡眠-觉醒周期4.不能理解和表达语言5.能自动睁眼或在刺激下睁眼6.可有无目的眼球跟踪运动7.丘脑下部及脑干功能存在(心跳、呼吸、血压及脑干反射)与其它疾病鉴别木僵状态：重症精神病、老年痴呆等均可导致。表现长时间不言不动、表情呆板、肌肉紧张、对外界刺激一般无反应。有睡眠觉醒周期，且意识尚存。恢复后可保持回忆。与其它疾病鉴别心因性昏迷:也称假昏迷，是强烈的精神创伤导致反应性精神病。这些患者常两眼故意紧闭，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常，用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时紧时松。与其它疾病鉴别意志缺乏症：患者处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主活动。虽然其感觉和运动通路仍完整，而且患者对自身和环境的记忆仍存在，但对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态，多见于双侧额叶病变患者。与其它疾病鉴别闭锁综合征：又称桥脑腹侧综合征。常由于基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损，导致几乎全部运动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活动眼球，但认知功能和感觉完全正常。患者可用睁闭眼对指令作出正确的应答。与其它疾病鉴别脑死亡：全脑所有功能不可逆转地停止。脑死亡等同于已认知的心肺死亡标准，但应遵从医学职业的真实标准和决策原则来应用之。临床表现：1.无反应状态；2.自主呼吸停止；3.脑干反射消失。主要表现：瞳孔散大、固定、角膜、咽反射消失、眼脑反射眼球无任何运动、眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。昏迷的治疗原则昏迷作为严重的意识障碍，不论病因如何，通常代表许多疾病危重期，可致命并使原发病加重。治疗原则：尽力维持生命体征；进行周密的检查，确定意识障碍的病因；须避免各内脏尤其脑部进一步损害；尽快明确病因，给予早期干预。既对症治疗和病因治疗。紧急处理对症治疗病因治疗昏迷的治疗急救原则：先救命、后辨病紧急处理1.清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止病人因呕吐导致窒息。2.吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气。3.维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克。紧急处理癫痫消化道出血严重高颅压高热血压过高或过低的调控血糖异常紧急处理昏迷的治疗对症治疗颅压高：降颅压药物如甘露醇、速尿、甘油等，必要时进行侧脑室穿刺引流等抗感染及控制过高体温控制高血压纠正休克：升压药物和中枢兴奋药处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、清创、缝合、包扎，并应注意有无内脏出血用安定、鲁米那等抗癫痫昏迷的治疗病因治疗对于一旦病因得以明确，尽快病因治疗。如低血糖昏迷患者应该立即静脉注射葡萄糖溶液。对水、电解质紊乱的尽快纠正水、电解质紊乱。对于各种中毒患者应该尽快清除毒物，促进毒物的排出，解毒治疗等。