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编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：申请日期：送达时间：送达人姓名及电话：江西省人力资源和社会保障厅制填报说明1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2．申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。3．机关、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。4．伤害部位或疾病名称一栏填写受伤的具体部位，职业病患者填写职业病名称。5．事故地点填写事故发生的具体地点，职业病患者填写接触职业病危害的工作场所。6．诊断时间一栏，职业病者按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的按初诊时间填写。7．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。8．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。9．申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证及复印件；协议医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。有下列情形之一的，还应分别提交相应证据：（1）用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的查询证明；（2）职工死亡的，提交死亡证明；（3）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害或工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或收尾性工作受到事故伤害的，提交事故的相关证据材料。（4）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或其他相关证明。（5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门或相关部门的有效证明；（6）上下班途中，受到非本人主要责任交通事故伤害的，提交公安交通管理部门的交通事故认定书；不属于公安交通管理部门管理的，提交相关部门的证明；（7）在工作时间和工作岗位，突发疾病在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（8）属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民证部门或者其他相关部门的有效证明；（9）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。10．申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤或工亡认定申请并签字。11．用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。个人申报的，本栏可不填。12．社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。13．工会组织代表为受伤害职工申请工伤认定的，在备注栏写明所填内容是否真实，并签字盖章。14.此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。职工姓名性别出生年月身份证号码联系电话家庭住址邮政编码工作单位联系电话单位地址邮政编码职业、工种或工作岗位伤害部位或疾病名称事故地点事故或职业病诊断时间接触职业病危害岗位接触职业病危害时间申请工伤或视同工伤□工伤□视同工伤受伤害经过简述（可附页）：受伤害职工或亲属意见：签字：年月日用人单位意见：法定代表人签字(单位印章)：年月日社会保险行政部门审查资料和受理意见：经办人签字：年月日社会保险行政部门认定意见：经调查，同志在此次事故中受到的伤害（符合□不符合□）《工伤保险条例》第条第项规定，拟（认定□不认定□）为因工（受伤□死亡□），呈审示。经办人签字：负责人签字：年月日年月日备注：