2017前置胎盘--妇产科护士培训

前置胎盘民大附院妇妇产科王亚玲子宫颈外观宫颈管：腔内呈梭形，较多皱襞成年妇女长3cm宫体宫颈成年为21婴儿期为12宫颈外口：未产妇为圆形已产妇分为上下两唇宫体与宫颈之间最狭窄部分解剖学内口：上端，解剖上狭窄组织学内口：下端，子宫内膜宫颈内膜非孕期：1cm妊娠期子宫下段（10-12cm）解剖学内口组织学内口子宫峡部定义妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段甚至下缘达到或覆盖子宫颈内口，位置低于胎儿的先露部，称为前置胎盘。正常胎盘位置与前置胎盘病因1、子宫内病变或损伤:刮宫、分娩、子宫手术史2、胎盘面积过大:多胎3、胎盘异常:副、膜状胎盘4、受精卵滋养层发育迟缓孕卵发育迟缓分类根据胎盘边缘与子宫颈内口关系分为三类1．完全性前置胎盘:或称中央性前置胎盘，子宫颈内口全部为胎盘组织所覆盖。2．部分性前置胎盘:子宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖。3．边缘性前置胎盘:胎盘附着于子宫下段，边缘接近但不超过子宫颈内口。胎盘边缘与子宫颈内口的关系随着子宫颈管的消失和子宫颈口的逐渐扩大而改变。前置胎盘可因诊断时期而不同，如临产前为完全性前置胎盘，临产后可为部份性前置胎盘。而原则上以入院时或处理前最后一次检查两者的关系作为诊断各型前置胎盘的标准，这样有利于制定治疗方案。前置胎盘三种类型临床表现典型症状：妊娠晚期或临产时，发生无痛性反复阴道出血特点:初次较少反复发作无痛性、无诱因半夜醒来方知倒在血泊中妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，位于子宫下段的胎盘不能相应伸展，导致前置部份的胎盘部份剥离使血窦破裂出血出血原因出血与时间关系出血早晚、出血多少与类型有关中央型:出血早（28周左右），出血多（严重者休克）边缘型：出血晚（37－40周）出血少部份型是：介于两者之间体征与出血量密切相关：一般情况与出血量有关，出血多时可休克（大出血时，休克，面色苍白，脉搏细数，血压下降）腹部检查：子宫大小与妊娠孕周相符，软硬压痛与出血有关。易发生胎位异常，胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内诊断1、病史与症状：宫腔操作史，子宫内膜炎、多胎2、辅助检查：B超检查，注意孕周大小。如妊娠中期发现胎盘位置前置者，不能诊断前置胎盘，只能诊断胎盘前置状态。（妊娠中期胎盘占宫腔1／2，晚期占1／3或1／4）诊断3、产后检查胎盘胎膜胎盘胎儿面有否血管断裂，可提示有无副胎盘。前置部位母体面陈旧性血块。胎盘破口距胎膜破口＜7cm。鉴别诊断胎盘早剥脐带帆状附着前置血管破裂胎盘边缘血窦破裂宫颈病变等正常胎盘异常胎盘前置胎盘与胎盘早剥鉴别前置胎盘胎盘早剥出血量多少不等多少不等出血时间间歇性持续腹部不适无常有胎心率正常过快过慢或消失凝血异常少见严重出血者－DIC相关病史无特殊高血压或腹部外伤对母儿的影响1、下段薄，收缩差，胎盘不完全剥离，又不能完全压迫血窦止血2、胎盘植入：由于蜕膜发育不良，绒毛植入肌层，使胎盘盘剥离不全，产时产后出血3、贫血及产褥期感染4、早产及围产儿死亡率高对母儿的影响5、胎位异常（臀位较多）处理根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎儿是否成熟，是否临产及前置胎盘类别综合作出决定处理原则：抑制宫缩止血纠正贫血预防感染适应于﹤34周，体重﹤2000克，胎儿成活，阴道出血不多，一般情况良好的孕妇1、左侧卧位，绝对卧床休息，间断吸氧2、心态平静，药物镇静，观察阴道出血3、禁止阴道检查及肛诊4、纠正贫血（严重者反复多次输血）胎儿心电监护处理—期待治疗5、宫缩抑制剂：25%硫酸镁60ml+5%GS1000ml静滴1－2克/小时，首次用负荷剂量16ml加入5%GS250ml半小滴完，盐酸利托君、硫酸舒喘灵6、促胎肺成熟促胎肺成熟＜34周，地塞米松5－10mg/次，静推，每日2次，连用2－3天。处理—期待治疗指征：出血多至休克者；36周以上者；胎肺成熟者；未达36周，出现胎儿宫内窘迫者方式：剖宫产阴道分娩终止妊娠终止妊娠1、剖宫产中央性前置胎盘：大量出血部分性、边缘性前置胎盘:出血较多，胎头浮，短时间内不能阴道分娩；胎心音异常。剖宫产中半数以上出血超过500ml,因出血切除子宫者达4-5%,故需备血，防感染，做好产后出血，新生儿抢救准备，由有经验的老医师手术。术前B超检查定位胎盘位置排除胎盘植入术中切口避开胎盘，促进子宫收缩，必要时结扎子宫动脉，髂内动脉、切除子宫剖宫产注意事项2、阴道分娩:适应症：边缘性前置胎盘，阴道出血不多，估计短时间内能结束分娩者人工破膜后胎头下降压迫前置部分而止血。有产科指征或出血增多应立即改行剖宫产术。终止妊娠掌握定义临床表现，诊断要点及处理原则了解前置胎盘病因及对母儿的影响学习要求谢谢！