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特殊药品使用同意书姓名：性别：年龄：床号：科别：住院号：疾病介绍和治疗建议：患者目前诊断为：建议治疗中应用糖皮质激素（口服、静滴、静滴后序贯口服、冲击、雾化吸入等）治疗，在治疗中，可能出现以下副作用：治疗过程中及治疗后期可能出现如下并发症或副作用：1、内分泌系统：月经失调，皮肤变薄，皮下淤血，向心性肥胖，多毛，痤疮等。2、代谢：出现血糖升高、糖尿病或加重糖尿病，血脂高，蛋白质分解，低蛋白血症，负氮平衡。3、体液与电解质紊乱：体液潴留，钠潴留，低血钾。4、免疫系统：可诱发和掩盖各种感染，或使体内原有潜在感染病灶扩散，机会感染，过敏反应，抑制皮试反应。5、消化道和心血管系统：诱发或加重胃肠病变，延缓溃疡愈合，重者可导致出血或穿孔。引起高血压或加重高血压，冠心病，充血性心力衰竭，各种心律失常等心血管疾病。6、骨骼肌肉和眼睛的影响：导致骨质疏松，严重者可导致骨折或股骨头坏死，肌肉萎缩。可引起角膜溃疡，眼内压增高，视觉降低，可加重青光眼、白内障等眼部疾病的病情。7、神经系统和发育：可兴奋神经系统，引起激动，睡眠障碍或失眠等，偶可导致神经失常或诱发癫痫发作，个性改变及重度抑郁等明显精神病表现。影响儿童生长发育，妊娠期使用影响胎儿或新生儿的生长和发育。8、肾上腺皮质功能不全和反跳现象：可导致肾上腺皮质萎缩和功能不全。长期大剂量用药后，减量过快或突然停药。或停药短时间内遇有应激情况时（如感染、创伤、手术等）可发生肾上腺危象。原有疾病可加重。9、其他：[其他风险]糖皮质激素对本患者的疾病有重要的治疗作用，但同时有可能发生上述难以避免的副作用。患者及家属对上述内容充分了解，同意承担副作用所产生的后果，同意应用糖皮质激素治疗。医生陈述：我已告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。经治医师签名：经治医师签字日期：年月日患者知情选择：医师已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。我同意将要进行的治疗方式并同意在治疗中医师可以根据病情预定的治疗方式作出调整。我未得到治疗百分百成功的许诺。患者签名：如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：与患者关系：患者（家属）签名日期：年月日