8.母乳喂养中的婴儿问题及临床干预

母乳喂养中的婴儿问题及临床干预江苏省人民医院江苏省妇幼保健院周艳主要内容•早产/低体重儿喂养•拒绝母乳喂养•哭闹•母乳性黄疸•常见疾病的母乳喂养世界卫生组织统计•每年880万个5岁以下儿童死亡，约有40%发生在生命的第一个月。•早产、窒息和感染性疾病始终是全球新生儿死亡的三大主要原因。•有效的健康干预措施可能避免三分之二的死亡发生，而母乳喂养就是其中一项重要的干预手段。•如果所有妇女能在产后第一个小时内开始母乳哺喂新生婴儿，每年可拯救100万新生儿的生命。早产/低体重儿的喂养《早产儿全球行动报告》每年出生早产儿1500万，占活产新生儿11.1%。110万早产儿出生后不久夭折。低-中等收入国家低出生体重儿喂养指南WHO2011•低出生体重儿在婴儿和儿童期是生长迟缓、感染性疾病、发育落后和死亡的高风险人群。•各国可以通过改善低出生体重儿的管理降低其死亡率•适宜的管理包括喂养、体温维持、脐带与皮肤卫生、早期发现和处理并发症等。•喂养的干预措施能改善其近远期预后，对于降低这一高危人群的新生儿和婴儿死亡率有重要影响。低-中等收入国家低出生体重儿喂养指南强烈推荐•低出生体重儿，包括极低出生体重儿应母乳喂养。•不能母乳喂养的低出生体重儿，包括极低出生体重儿应给予捐赠的人乳喂养。•能够直接哺乳的低出生体重儿一旦临床状况稳定就立即让其接触母亲的乳房进行吸吮。•低出生体重儿纯母乳喂养应持续到至少6个月。早产乳与足月乳•母乳喂养对早产儿很重要，早产母乳中的成分与足月母乳不同，其营养价值和生物学功能更适合早产儿的需求。如蛋白质含量高，利于早产儿的快速生长；脂肪和乳糖量较低，易于吸收；钠盐较高，利于补充早产儿的丢失。•母乳中的某些成分对小肠的成熟起一定作用。•母乳喂养为早产儿提供最理想的免疫防御，不仅提供保护性物质，还对早产儿免疫功能的发育起调节作用。早产乳与足月乳•早产母乳中富含长链多不饱和脂肪酸，如二十二碳六烯酸（DHA）、花生四烯酸（AA）和牛磺酸，是足月成熟乳含量的1.5-2倍，对促进早产儿中枢神经系统和视网膜的发育有着积极的意义。•目前有证据表明，母乳喂养时间越长，将来发生肥胖、高血压、Ⅱ型糖尿病、心脑血管病的几率越低。•这些方面的益处均可正面影响早产儿的健康和远期预后。早产/低出生体重儿纯母乳喂养困难•他们接受人工喂养或奶瓶喂养的机会比体重大的婴儿多得多。因为：—喂奶时低出生体重儿吸吮无力；—母乳提供的营养物质不能满足低出生体重儿的需要；—母婴分离使母亲不能挤出足够的乳汁。初乳应当成为早产儿的第一口奶！•初乳中有很多免疫活性物质，母亲孕周越短，乳汁中的抗体水平越高，对早产儿的保护作用越大。•如果母亲能挤出数毫升的初乳，对其早产/低出生体重儿也是很宝贵的。我们需要耐心向母亲解释•母乳是孩子最好的天然食物，母乳喂养对早产儿尤其重要。•对早产儿来说，建立起成功的母乳喂养可能需要比较长的时间。•如果有下列情况都是正常的：—刚开始母乳喂养时，容易疲倦和吸吮力弱；—短时间吸吮后就停止，喂养中入睡。早产儿喂养---耐心！•喂养是生长发育的基础。由于瘦小的婴儿生后即经历了痛苦的磨难，各方面能力较正常婴儿差，表现为吃奶的力气不足。由于吸吮力气不足，应耐心喂养。•一般出院初期，一次喂奶多需要30~40分钟。而且喂奶期间孩子经常会睡着。可以抚摩耳部弄醒孩子，完成喂养。由于控制胃部入口处的贲门肌肉发育不成熟，很容易出现喂养后的呕吐现象。遇到这种现象时，应将孩子置于侧卧位。这时，一侧嘴角处于低处，口腔内存留的呕吐物易于流出口腔。•千万不要竖着抱孩子，这样存留口腔内的呕吐物会呛入气道，引起吸入性肺炎。早产儿出院后面临三大成长挑战•与足月儿相比，早产儿更容易面临营养缺乏以及宫外生长迟缓的危险，其中生长障碍、骨矿物含量不足、神经精神发育受限是早产儿出院后所面临的最主要的“三大成长挑战”。•基本上出生以后一年到一年半之内的时间，对早产儿的神经发育来说非常重要。这个期间之内应该尽量努力，保证他们良好的生长。•首先推荐早产儿母乳喂养+母乳强化剂，在没有母乳强化剂的地区，出院后在母乳不足时加早产儿配方奶混合喂养。通过评估孩子的尿量、排便情况和体重增长，确定是否获得足够奶量•在生后3~5天内，新生儿每天应排尿3~5次，排便3~4次。•出生后5~7天，新生儿每天应排尿5~7次，排便3~6次。•生后几天内生理性体重下降10%左右，恢复体重后体重增长应在15g/kg.d。早产儿喂养不足的指证•排尿和排便次数不多，量少•体重下降超过15%;10-15天未回到出生体重•体重增长不满意对策--吸吮不良•鼓励采用辅助喂养方法（滴管、小勺或胃管），喂给挤出的母乳。•在胃管喂养时，应进行非营养性吸吮，或母亲让婴儿吸吮她的手指。这可刺激婴儿的消化功能，促进体重增长。吸吮不良—对策•在给予挤出的母乳喂养婴儿前，每次都先尝试直接哺乳。让母亲每天都抱抱婴儿，使母子有皮肤与皮肤的接触，这种接触有助于双方的感情结合，也有助于母亲产生更多的乳汁，故有益于母乳喂养。•一般胎龄32-34周的早产儿能够吸吮。只要他的情况允许，就让母亲抱着他，让他吸吮乳房。无吸吮能力—对策早产儿母乳喂养•当婴儿开始有效吸吮时，在哺乳期间，他可能会为呼吸而多次暂停吸吮。例如吸吮4~5口，然后休息4~5分钟。这时让他不离开乳房是很重要的，以便在他准备好时能够重新吸吮。如果有必要，可这样持续1个小时。•可以在直接哺乳后再用过渡吸乳器喂奶，或交替进行。病例分享•男婴，胎龄26＋1周，出生体重880克。•RDS，呼吸暂停（呼吸机31天，CPAP7天），脑室内出血，喂养不耐受，贫血，支气管肺发育不良，住院72天。•出院体重2315克，胎龄36＋3周（体重第十百分位2233克）。喂养经过•住院期间：生后第二天开奶，微量母乳喂养；喂养不耐受持续约4周，渐加奶量；•生后第35天混合喂养（早产配方奶占1/4），奶量达140ml/kg，停肠外营养。•出院时口服热卡摄入130kcal/kg。喂养经过•出院以后：母乳＋早产配方奶至足月（胎龄40周），体重、身长和头围在第20-25百分位；之后给予母乳＋早产出院后配方奶至校正4个月，体重和头围达相应月龄的第50-75百分位，身长在第50百分位；•此后母乳较少，婴儿配方＋辅食，体重、身长和头围均维持在第50-75百分位。•目前3岁4个月，运动智力发育正常。拒绝母乳喂养案例一•倩倩有个十几天大的孩子，剖宫产出生，在开奶前曾给过5次奶瓶喂养。•当出院回到家，孩子经常要吃奶，好象一直不满足。•妈妈考虑自己没有足够的奶，她继续用奶瓶喂，同时也喂母乳，希望自己的奶会增加。•但现在她的孩子拒绝吃奶，当妈妈试图喂母乳时，孩子哭并转开脸。妈妈很想多喂些母乳，但她觉得孩子拒绝她。拒绝母乳喂养的原因？•过多的奶瓶喂养——乳头错觉•过多的奶瓶喂养——母乳产生少案例二•小李说她孩子3个月大了，拒绝吃奶。•她是在医院生的孩子，而且产后一直母婴同室，实行母乳喂养没有任何困难。•当孩子2个月大时，她重返工作岗位。上周起，她晚上回家时孩子拒绝吃她奶，她认为她的奶不好了。因为她工作辛苦，觉得有点累。拒绝母乳喂养的原因？•孩子和母亲一天内有大部分时间不在一起•她不在家的时候，孩子是用奶瓶喂养的拒绝母乳喂养的原因--生病或疼痛•挫伤疼痛（吸引器，产钳）•鼻塞•感染•口腔痛（鹅口疮，长牙）•体弱儿吸吮协调困难•脑损伤（缺氧缺血性脑病、颅内出血等）拒绝母乳喂养的原因--技术上的困难•奶瓶喂养，安慰奶嘴•得不到更多的母乳•含接不正确•哺乳姿势不正确•母乳太多或喷乳反射过强拒绝母乳喂养的原因--变迁•与母亲分开•新护理员、护理者太多•家庭常规的改变•母亲生病或乳腺炎•母亲气味变化拒奶的处理原则•去除拒奶的原因•帮助母亲和孩子再次喜爱母乳喂养去除拒奶的原因•治疗疾病：如肺炎、鹅口疮•解除不适：如鼻塞，清除鼻堵，比平时勤喂，每次时间短些。•缓解疼痛：如头皮血肿或擦伤，帮助母亲选择适宜的哺乳姿势。改善母亲喂养技术奶太多，出奶速度太快•帮助母亲改进婴儿含接姿势。•建议每次喂奶只吃一侧乳房，直到他自己吃空该侧，这样他就能吃到足够富含脂肪的后奶。下一次喂奶时，喂他另一侧。•喂奶前挤出一些乳汁。•用剪刀式握持乳房以减慢流速。变迁使孩子烦躁•尽量减少母婴分离和环境改变。•建议母亲停止使用新的肥皂、香水或食物。帮助母亲做以下事情•用全部时间和孩子亲近•不论何时只要孩子想吃奶都要喂他母乳•用杯子喂孩子，直到他又开始吃母乳；避免使用奶瓶、奶嘴，包括安慰奶嘴•可采用乳旁加奶的方法哭闹的原因•不舒服：衣着不适，室温过冷、过热，未及时更换尿布等都会引起婴儿哭闹。•生病或疼痛：这时哭声和平时不同，会伴有疾病的一些表现，如吃奶减少或拒奶，呕吐腹泻，发烧，反应差等，需要母亲注意分辨。哭闹的原因•生活规律被打乱：来访者太多或活动过多可使婴儿感觉疲乏，环境变换引起不适等。•生长太快引起的饥饿：有时孩子在几天里显得特别饿，可能是因为他长得比以前快了。他频繁要求吃奶，这一现象在孩子2周、6周和3个月左右时最为常见。哭闹的原因•母亲的食物：有时当母亲吃了某种食物后，孩子就烦躁，这是因为食物中的某些物质排入乳汁。任何食物都可能引起上述现象。•母亲饮食中某些食物所含蛋白质可能引起婴儿过敏，像牛奶，黄豆，蛋类或花生都可能产生上述问题。•母亲用药：咖啡、茶、可乐中的咖啡因会进入母乳，并使婴儿烦躁。若母亲吸烟或食用其它药品，她的孩子往往比其他孩子哭闹得厉害。哭闹的原因•母乳过多、流出太快：这种情况多是因为婴儿含接不良引起，可能婴儿吸吮过频、过久，使乳房所受刺激增多，导致泌乳量增加。如果母亲先用一侧乳房喂孩子，且这侧乳房的奶未吃完，就把孩子抱开，让他吸吮另一侧乳房，这时往往引起产奶过多。•在这种情况下，孩子前奶吃得多，而后奶吃得少，这可导致孩子大便稀绿，体重增长缓慢；或虽然生长正常，但哭闹多，总想吃奶。尽管母亲母乳足够，但她可能认为自己的奶不能满足孩子的需求。哭闹的原因--肠绞痛•有些孩子是一种规律性的哭闹，每天在某一固定的时间连续哭闹不停，多在傍晚或晚上。•哭闹时，孩子绷直双腿，似乎他有腹痛，有时像是要吃奶，但又无法使其安静下来。•以这种方式哭闹的孩子，可能是因为肠蠕动快，或有气体，具体原因还不清楚。这种孩子通常生长良好，3个月以后哭闹就减少了。哭闹的原因--高需求•高需求的孩子：有些孩子哭得比谁都凶，他们总是要人抱着或有人陪着。如有的母亲抱着孩子去参加社区活动，这时孩子较少哭闹，若把孩子留在家，睡在那儿，他就会哭个不停。哭闹的处理原则——寻找原因倾听及了解--设法让母亲多谈一些她的感受：—她可能认为自己失职，不是一个好母亲，也可能会对孩子发火。—别人使她觉得她的孩子不乖，闹得太厉害，少教养。—别人劝她给孩子添加奶粉或辅食或用安慰奶嘴。哭闹的处理原则——寻找原因采集喂养史—了解孩子的饮食及行为。—了解母亲的饮食及是否嗜好咖啡、吸烟或服用药物等。—了解母亲是否有来自家庭或其他人的压力。哭闹的处理原则--寻找原因评估母乳喂养•—检查孩子的吸吮姿势，以及每次哺乳时间的长短。•—检查母亲的哺乳姿势，乳汁量和流速。•检查孩子•—先弄清楚孩子有无疾病、疼痛，检查生长状况。•—如孩子生病或疼痛，应治疗或转诊。哭闹的处理—建立信心和给予支持•—接受母亲对问题原因的认识。•—接受母亲对孩子及其行为的看法。表扬母亲和孩子做对之处。•—称赞她的孩子长得好，没有生病。•—她的奶足以满足孩子全部需要，她和孩子没有任何问题。•—她的孩子很好，不淘气，不需要受惩罚。哭闹的处理原则—提供有关知识•—她的孩子虽未生病，但可能不舒适，的确需要安抚。•—孩子长到3-4个月时，就不会总哭闹了。•—对于肠绞痛，现在不提倡药物治疗，那样可能有害。•—添加辅食既不必要也无好处，人工喂养也一样有肠绞痛，而且还可能引起牛奶不耐受或对牛奶过敏，结果更糟。•—孩子吸吮乳房以寻找安慰是可行的，但不宜使用奶瓶或安慰奶嘴。哭闹的处理原则—提出有针对性的建议如果母亲供奶过多:•—帮她改进孩子的含接姿势，用剪刀式握持乳房以减慢流速;•—建议她在一次