没有比随时随地根据工作实践总结经验和教训更为重要的事了。

中医瑰宝苑朱进忠中医的医案(1)前言任何科学研究工作成绩的取得，没有比随时随地根据工作实践总结经验和教训更为重要的事了。我在20世纪40年代末至50年代初的临床初期阶段，曾经自觉不自觉地犯了一些错误，有些错误在短期内即获得了克服，而有些错误却屡屡违犯不得改正。为什么?经过反复的思考和很多前辈的指点，才明白了屡犯错误的根源在于没有及时地总结经验和教训，在于没有从思维方法上找出屡犯错误的所在，在于没有把错误的根源提高到理论的高度去认识。于是我从20世纪50年代开始了临床实践过程中的成功与失败经验的研究，并逐步撰写开了这部《中医临证经验与方法》。在20世纪60年代初，与山西省中医研究所附属医院副院长，已故老中医刘崇德先生的一次交谈中，他谈到一个重要的观点，就是：“世界上没有治不好的病，只有我治不好的病；没有治不好的病，只有我现在治不好的病。”我听后很受教育。于是从60年代初，进一步地对很多临床实践中的成功经验和失败教训进行了一点一滴的总结，并从中找到了很多成功的诀窍和失败的经验教训。发现了一些原来认为根本不能治疗的疾病，仅仅经过简单的治疗即获得了痊愈；还发现了一些原来认为根本不可能办的事情，经过努力获得了解决。于是我产生了一种想法：为了造福于人类，启迪于后人，一定要将这些经验教训汇集成册，付梓于世。当然，书中的论点由于个人水平的限制，还不一定正确，但好歹它是一部踏踏实实的真经验、真教训的总结，所以还是很有裨益的。为了说明我的观点，分别采用了：①理论问题的形式；②病证与理论相结合的形式；③疾病与理论相结合的形式，进行了书写。为的是使读者明确思维方法的正确与错误是第一位的，病、证与理论相结合是第二位的。在写作过程中得到了朱彦欣、李庭凯、李建刚、王红梅的大力协助，特此致谢。朱进忠于山西省中医药研究院2002年4月第一章症第一节内科咳嗽遗尿咳嗽遗尿在《素问》中早有记载。它说：“肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。”沈金鳌、林佩琴等都主张用茯苓甘草汤，但余屡用未见其效。通过观察发现本病多见于年老体弱和产后之妇女，除咳嗽遗尿外，往往兼有头晕乏力，胸满心烦，心悸气短，脉弦滑无力等症，而无“咳则腰背相引而痛，甚则咳涎”之肾咳证。偶读方隅所著《医林绳墨》小便不禁条，云：“妇人咳嗽而溺出者，宜生脉散加归、术、柴、黄芩。”才始有所悟。再细读《素问》：“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮，此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也。”“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏，三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也”句，才使我茅塞顿开。乃拟：柴胡9克，当归9克，白芍9克，麦冬9克，党参9克，五味子9克，半夏9克，陈皮9克，青皮9克，紫菀9克，黄芩9克，方一首，作为心肺不足，三焦气滞，郁而化火的方剂，试用于临床常效如桴鼓。例如：郑××，女，30岁。产后两个月来，咳嗽遗尿，久用中、西药物治疗无效。审其脉证，见其面色皓白，言语无力，心悸气短，胸满心烦，口干，脉虚而弦滑。综其脉证，诊为心肺不足，三焦气滞，郁而化火，予上方2剂症减，6剂愈。久而久之，虽见效者甚多，然无效者亦不少。例如：唐××，男，64岁。前医屡用上方无效，询治于余。审其脉证，除咳而遗尿外，肺与三焦之证不见，面色微黑，腰酸背痛，小腹憋胀，排尿不畅，时而尿热尿痛，舌苔薄白，脉弦涩不调，尺脉反较寸脉为大。反复思考，正如《素问》所述之肾咳，乃拟八味地黄丸加五味子、车前子、怀牛膝以培补肾气，果然2剂症减，1O剂愈。矽肺矽肺是现代医学的病名，中医古典著作中还未见到明确的记载，因其具有明显的气短，喘和胸满，所以近人有的认为相当于中医的肺胀，有的认为相当于中医的喘或短气。治疗上往往拘于景岳“气喘之病最为危候，人欲辨之者，亦为二证而已。所谓二证者，一曰实喘，一曰虚喘也。”“此其一为真喘，一为似喘；真喘者，其责在肺，似喘者，其责在肾，何也?盖肺为气之主，肾为气之根，肺主皮毛而主上焦，故邪气犯之则上焦气壅而喘，气之壅滞者宜清宜破也；肾主精髓而在下焦，若真阴亏损，精不化气则下不上交而为促，促者断之基也，气既短促而再加清散如压卵矣”之论，不审五脏的升降和生克制化之理，所以往往治肺不效而求肾，治肾无功而又求于肺，单治不可则同治肺肾，若再无效，即怨古人。不知《素问·天元纪大论》早就说过：“五运阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。”短气或喘虽然重在肺肾，但五脏阴阳升降，生克制化，并不仅仅限在肺肾两脏，所以单单求肺求肾往往无功。例如：张××，男，成。二期矽肺4年，前以补肾纳气，宣肺定喘，化痰止咳等中药及西药治疗不但不见好转，反而胸满胸痛，气短咳喘更加严重，头晕头痛，心烦心悸，手足憋胀，诊其脉沉而涩，口唇及舌均稍紫暗。乃肝肺气郁，升降失常，痰滞血瘀，木火刑金之候也，拟疏肝理气，化痰降气，活血软坚之剂：柴胡、枳壳、赤芍、桔梗、杏仁、陈皮、青皮、苏叶、甘草、黄芩各9克，瓜蒌15克，苏木6克。服药3剂，诸证好转。连服三月诸证均平。李东垣、黄元御等在说明脾胃作用的重要性时，又同时大力倡导了脏气升降之理。李东垣说：“脏气法时升降浮沉……肝肺之病，在水火之间，顺逆传变不同，温凉不定，当求责耳。”黄元御说：“厥阴能生，则阳气左升而木荣，其风盛者，生气之不遂；少阳能长，则君火显达而上清，其热盛者，长气之不旺也；阳明能收，则阴气右降而金肃，其燥盛者，收令之失政也；太阳能藏，则相火闭蛰而下暖，其寒盛者，脏气之不行也。”又说：“风木者，五脏之贼，百病之长，凡病之起，无不因于木气之郁，以肝木主升，而人之生气不足者，十当八九。木气抑郁而不升，是以病也。木为水火之中气，病则土木郁逆，水火不交，外燥而内湿，下寒而上热。”本病胸满胸痛，气短而喘，心烦心悸，食欲不振，正为肝肺气郁，中气盘塞，肺金不降，湿痰内盛，血络瘀结影响升降所致，故以升清阳，降浊阴，化痰热，通络脉而证解。喘临床过程中，经常遇见一些慢性支气管炎合并感染和支气管哮喘的咳喘，久治无效。综其大要大致有：1．表邪为主不先解表，仅与宣肺定喘例如：患者赵X×，女，成。咳喘三个多月持续不止。某院诊为喘息性支气管炎合并感染，子抗生素，氨茶碱等治疗一个多月无效，转请中医治疗两个多月仍无效。又邀余治，遍试定喘汤、小青龙汤等20余剂仍无功。余思良久，难于措手，求教于恩师李翰卿先生。云：患者阵阵恶寒，身痛鼻塞，乃表寒之证，表寒者应先解表，而诸医均以化痰定喘治之，致表邪不解，肺气闭郁，喘咳不减，又病已将三月余，表气已虚，非麻黄发散所能治，因麻黄汤发汗较剧，过汗必损表阳，卫阳虚则易受外邪之复客，而喘咳难愈，故治宜桂枝加厚朴杏子汤调和营卫，宣肺定喘。方用：桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生姜4片，大枣5枚，厚朴10克，杏仁10克。服药2剂，喘咳果减，继服10剂诸证消失而安。2．气逆作喘反用升浮之药例如：患者耿××，男，成。喘咳不止两个多月，某院诊为慢性支气管炎合并感染，住院治疗一个多月无效，又转请中医，先用定喘汤加地龙，继用小青龙汤，射干麻黄汤等加减仍无功。细审其证，喘咳不能平卧，痰涎壅盛，咽喉不利，头汗较多，脉滑，寸盛尺弱。思之，正与苏子降气汤证合拍，但又考虑麻黄乃喘家圣药，恐仅用苏子降气汤无功，乃处苏子降气汤加麻黄治之。服药2剂未见寸效，求教于恩师李翰卿先生。云：“证属苏子降气汤证无疑，用之固然应该有效，但却用之无效，关键在于麻黄一味。麻黄虽为喘家圣药，但其性宣散升浮，本病痰浊壅盛，气逆作喘，非降气化痰纳气归肾不能解，若再加入麻黄之升散，必使病势上冲，而喘咳加剧，因此应去麻黄。”余宗其意，去麻黄，仅服2剂喘咳即减，继服10剂而暂时缓解。3．脾胃虚寒，斡旋不能者，反治肺肾例如：患者李××，女，30岁。支气管哮喘5年，遇夏必发，冬季反减，近两年来冬夏俱喘，走路气短。前医始予定喘汤、小青龙汤无效。转请余诊，余诊其脉弦大，治以黄芪鳖甲散去鳖甲、秦艽、天冬、桔梗、桑皮，加麦冬。7剂药后喘咳大减，但继服则无效，并见齿衄、鼻衄、泄泻。再审其证，亦认为上方正确，予上方20剂，药后气短咳喘加剧，衄血同前，按其手足均厥冷，舌质淡暗，脉弦紧。反复思考，衄虽火证为多，然虚寒者亦有之，且十几天来胃脘满痛，食欲不振。乃云：脾胃虚寒为本，痰饮蕴郁为标，因拟附桂理中合二陈汤方4剂，药后非但衄血全止，亦且喘咳渐平。4.肾不纳气者，反用麻黄之升宣例如：患者李××，女，成。喘咳短气10个多月，某院诊为慢性支气管炎合并感染、肺气肿。住院治疗8个多月无效，出院后求治于中医，1个多月仍无功。审视其证：喘而短气，面赤足冷，上半身烦热，时时汗出，脉寸大尺微。思之，证脉相参，乃肾气虚衰，虚阳上浮，纳气失职所致，欲以金匮肾气丸治之。又思之，麻黄乃定喘要药，地龙为解痉定喘之良药。乃在金匮肾气丸方中加入麻黄、地龙。服药2剂非但无功，反有加重之势。再思之，金匮肾气丸滋阴温阳，纳气归肾，实属合拍，而麻黄宣肺升浮，地龙通络脉疏内风，于病为逆，应去之。处方：熟地24克，山药12克，补骨脂10克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克，附子10克，肉桂10克，五味子10克，车前子10克(布包)，仅服1剂，喘咳、短气即减，继服10剂而大安。5．心肾阳虚，水饮内停，上凌心肺者，反用宣肺化痰以伤正气例如：患者李××，女，成。支气管哮喘反复发作数十年，一年前因感冒而咳喘加重，某院诊为支气管哮喘合并感染，前后住院治疗7个多月不见好转，后又配合中药射干麻黄汤、定喘汤、苏子降气汤、小青龙汤加减等治疗8个多月亦无功。审视其证。除喘咳短气不能平卧外，并见骨瘦如柴，饮食俱废，畏寒肢厥，足冷至膝，手冷至肘，口干不欲饮，舌淡而苔白，脉沉细促无力。反复思考，证脉合参，诊为心肾阳虚，邪水上泛，上凌心肺所致。而前医所用诸方均以实治，故难奏功。乃拟真武汤原方1剂。其后某医拿方视之，云：“病重药轻，又无麻黄之定喘，不可服。”即刻在该方中加入了麻黄1剂服，结果服药4剂，效果罔然，又邀余诊。余云：“正虚之躯，过用克伐之品，已成正虚邪实之重证，麻黄发散之力虽微，而伤正气却有力，应减去麻黄，加人参、杏仁，正气稍复，痰饮可减。”处方：人参6克，杏仁6克，附子6克，白芍6克，茯苓6克，白术6克，生姜1片。药进2剂，咳喘稍减，继服20剂喘咳停止而出院。6．中焦气滞，应予调理脾胃，反用肺药例如：患者李××，男，成。喘咳不止，食后加重三个多月，频用中、西药物治之不效。审视前医之方，大都为定喘汤、小青龙汤、射干麻黄汤、生脉散加减。再察其证，虽喘而不能乎卧，但喘声不剧，腹满腹胀，脉弦紧。思考良久，乃云：“痰湿中阻，轮轴失转。经云：五脏六腑皆令人咳，非独肺也，此喘咳之机与此理相似耳。景岳虽有初喘治肺，久喘治肾之论，但不可一概而论。治宜平胃、二陈加减除痰湿，理脾胃，使轮轴恢复斡旋之机，肺气自降，肾气自纳。”处方：半夏10克，陈皮10克，苏叶6克，杏仁10克，厚朴10克，茯苓10克，神曲10克。服药2剂，咳喘稍减，继进20剂喘咳渐平。7．肝郁者，不去理肝，反予治肺例如：患者张××，女，成。哮喘反复发作数十年，8个月前咳喘又作，在某院住院治疗半年无效，出院后，配合中药宣肺定喘，降气化痰，纳气归肾等方百剂仍无效。细审其证，喘而短气，频频咳嗽，头晕目眩，心烦心悸，胸胁窜痛，经期尤甚，夜间口干，或口苦，纳呆，再询其病之始，月经期间生气后加重，舌苔白，边有瘀斑，脉虚弦滑。余思良久，诊为心肺俱虚，痰饮内聚，肝木失达，木火凌金之候。为拟益气养阴，疏肝化痰，咳嗽遗尿方加减：柴胡10克，当归10克，白芍10克，半夏10克，陈皮10克，青皮10克，紫菀10克，麦冬10克，党参10克，五味子10克，黄芩10克。药进3剂，喘咳果减，继进40剂而喘平。8．阴虚燥痰者，反用温燥去痰例如：患者苏××，女，成。夏季喘咳发作数十年，今年入夏以来咳喘尤剧，频频应用中、西药物三个多月无效。细审前医所用诸方不外定喘汤、麻杏石甘汤、小青龙汤、射干麻黄汤等加减而成，舌苔薄白，脉弦滑。沉思良久，云：“夏季阳气在外，肺主皮毛，主上焦，故里寒而肺热；冬季阳气人里，故肺寒而里热，阴虚燥痰，人夏必甚，故夏季喘而冬季瘥，此时若以温燥伤阴