颈椎病的影像学

1颈椎病的影像学研究免费医生咨询网址：内容提要•颈椎病的影像学检查方法及价值•颈椎病的影像学表现•影像学在颈椎病术后评价的应用3颈椎病（CervicalSpondylosis）定义（由2008年第三届全国颈椎病专题座谈会修订）继发病理改变累及其周围组织结构颈椎椎间盘组织退行性改变出现与影像学改变相应的临床表现者神经根、脊髓、椎动脉、交感神经及脊髓前中央动脉等4一、颈椎病的分型颈型神经根型脊髓型椎动脉型交感神经型其他型（食管受压型、颈椎失稳型、脊髓前中央动脉受压型）混合型颈椎病前期颈椎间盘征期骨源性颈椎病脊髓变性期赵定麟分型5二、颈椎病的影像学检查方法及其评价•X线•CT•MR•血管成像（DSA、CTA、MRA、CDFI、TCD）6（1）颈椎X线正位、侧位、斜位片及动力位片；X线脊髓造影，评价…7体位、中心线等8（2）颈椎CT平扫多层螺旋CT薄层扫描、MPR、3D重建脊髓造影后CT扫描（CTM）椎管多层螺旋CT仿真内窥镜成像(CTVE)显示骨质结构优于MRCTM有助于了解脊髓及神经根的受压情况9颈椎CT平扫、MPR重建10（3）MRI平扫及增强MR脊髓水成像（MRM）颈椎屈伸位动态MR扫描显示椎间盘比CT敏感增强主要用于鉴别诊断可更客观真实了解脊髓受压情况有助于选择手术方式MRM可获得较高质量的类似脊髓造影的图像11MRI矢状位、横断位12MRM腰段13突出的变化C5/6椎间盘突出前屈位和后伸位均较自然位加重中立位过屈位过伸位14（4）椎动脉数字减影血管造影（DSA）椎动脉血管造影三维成像（CTA）MR血管成像（2D或3D-TOFMRA）三维对比剂增强MR血管成像（3DCE-MRA）椎动脉彩色多普勒超声血流显像（CDFI）经颅多普勒超声检查（TCD）DSA是诊断椎动脉病变的金标准MRA无创性敏感性俱佳，具有很好的应用前景MRA、CDFI、TCD能观测椎动脉血流速度的变化DSA、CTA、MRA、CDFI从不同角度直接或间接反映了椎动脉是否存在痉挛、狭窄和折曲等受累情况15椎动脉CTAMPR曲面重建16椎动脉CTA3D重建17椎动脉3D-TOFMRA椎动脉变细18三、颈椎病的影像学表现•1颈椎生理曲度异常•2颈椎不稳定•3颈椎韧带退变•4椎体骨赘、钩椎关节、椎小关节退变•5颈椎间盘退变•6椎管、侧隐窝、椎间孔狭窄•7横突孔及椎动脉异常191颈椎生理曲度异常颈曲变小、变直、反弓多采用Borden氏测量法正常C值7.6~12.2mm防止军人位、低颏位青少年颈椎病的主要影像学特征（100%）20颈曲变小变直反弓212颈椎不稳定主要指下颈椎不稳颈椎椎前缘、椎后缘及棘突后缘连线连续性中断，台阶征。下颈椎不稳可测量颈椎水平和角度位移李家顺认为国人下颈椎不稳的X线诊断标准：水平位移3mm或角度位移10°22屈伸运动MR，C3椎体移位不稳233颈椎韧带退变前纵韧带、后纵韧带及项韧带钙化或骨化影黄韧带肥厚或钙化MRI横断面呈结节型或V字型，T1WI等信号,T2WI低信号正常颈椎黄韧带厚度小于1.5mm。（3~5mm？）24韧带退变25动态MR黄韧带的变化264颈椎椎体骨赘、钩椎关节、椎小关节退变椎体骨赘X线椎体的前后缘、上下缘呈唇样、刺状或骨桥形成CT、MRI椎体后缘的骨赘椎管狭窄及颈髓受压椎体前缘的骨赘食管食管受压27钩椎关节退变表现为颈椎钩突肥大、变尖增生以及骨赞形成，其钩椎关节间隙变窄，关节面显示硬化。CT扫描可观察到钩突增生肥大引起的椎间孔狭窄情况。左侧钩突肥大28椎小关节退变表现为关节突之关节间隙模糊，关节面欠光滑及骨质增生硬化、关节腔内积气、滑膜囊肿椎小关节面增生硬化、关节腔内积气295颈椎间盘退变（变性、突出）椎间盘变性（1）髓核改变：可见椎间盘高度变扁早期T2WI信号减低，晚期T2WI呈高信号（2）纤维环改变：纤维环撕裂T2WI呈高信号。（3）终板改变：终板退变分为三型X线仅可显示间接征象，表现为颈椎椎间隙变窄。CT表现为椎间隙变窄、椎间盘内气体影。MRIⅠ型终板内裂隙形成、邻近骨髓内富含血管的纤维组织形成。T1WI为低信号，T2WI为高信号。Ⅱ型骨髓内脂肪替代，T1WI和T2WI信号均增高Ⅲ型广泛骨质硬化，T1WI和T2WI信号均降低30髓核T2WI信号减低31椎间盘突出CT、MRI表现为退变椎间盘呈局限性软组织块影突出或呈盘状超出椎体边周缘，并可见脊神经根或脊髓受压。中央型旁中央型（外侧型）侧方型（远外侧型）膨出型脱出型前突型许莫氏结节按照突出的部位分为：膨出、脱出及许莫氏结节可认为是椎间盘突出的一种特殊类型。髓核与母体分离，形成游离体小结节，多位于硬膜外间隙，偶尔位于硬膜下。前突型并不少见，由于纤维环前侧较厚和前纵韧带较宽关系，这种突出程度并不严重椎体椎体上、下缘出现半圆形缺损影，X线及CT可见其边缘骨质硬化，T1、T2MRI信号与椎间盘相似。32椎间盘突出、硬膜囊前后受压33MRI、CT椎间盘突出34颈椎间盘突出脊髓受压时，MRI可见受累颈髓弯曲、变形，向后移位，其内出现斑点状异常信号，提示脊髓水肿、囊性变等。颈椎间盘突出等原因向后压迫脊髓前中央动脉时，可出现脊髓梗塞，MRI可表现脊髓前2/3范围T2WI呈高信号。有人称为脊髓前中央动脉受压型颈椎病，其确切含义及其影像学表现有待进一步研究。脊髓异常信号35脊髓受压，T2WI高信号36脊髓伪影37椎间盘层面高信号脑脊液的腹侧，出现弧形充盈缺损压迹，脊髓或马尾神经根受压移位，蛛网膜下腔部分阻塞，神经根袖出现移位、变形、截断、消失等征象。椎间盘突出伴黄韧带肥厚，使造影柱呈串珠样改变。MRM表现(颈椎间盘突出时)38椎间盘突出有二个测量指数——矢径和横径指数(STI)、矢径指数(SI)，其测量方法参阅Thelander等描述的方法。STI与SI指标作为衡量颈椎间盘突出程度的量化指标客观可靠，SI更简化更实用。判断颈椎间盘突出的程度可测量突出部分矢径的最大值小于2mm为轻度位于2~5mm为中度大于5mm为重度硬膜囊及脊髓受压程度可分为三度轻度：硬膜囊受压变形但未达到脊髓中度：硬膜囊受压变形已达脊髓重度：脊髓受压变形396椎管、侧隐窝、椎间孔狭窄颈椎间盘突出后纵韧带、黄韧带肥厚钙化椎体后缘、椎板骨质增生椎管比值＝颈椎椎管矢径(毫米)／颈椎椎体矢径(毫米)国人颈椎正常椎管比值为大于0.75，小于0.75为椎管狭窄椎管矢径小于10毫米绝对狭窄10.1~12毫米为相对狭窄12.1~14毫米为临界椎管大于14毫米为正常椎管狭窄40椎管狭窄41侧隐窝狭窄CT及MR显示正常人侧隐窝矢状径一般在5mm以上，如果小于2~3mm，临床有症状者，即可诊断侧隐窝狭窄。可因前、外、后三侧骨性结构如椎体边缘、椎板、钩椎关节与上、下关节突的增生，椎间盘偏侧突出等造成侧隐窝空间缩小。42椎间孔狭窄X线斜位片及CT三维重建均可显示正常人第4~7颈椎椎间孔的前后径平均为6.5毫米土1.0毫米椎小关节、钩椎关节退变及骨刺形成，可使椎间孔变形、变小。个体差异及体位摆放不甚精确、组织结构重叠及放大效应，椎间孔X线测量的准确性较低。通过目测，与上、下相邻的椎间孔或对侧椎间孔对比。43双斜位椎间孔44CT3D显示C6-7椎间孔狭窄457横突孔及椎动脉异常椎动脉型颈椎病，可表现~~横突孔异常主要为变形、变小，陈兆秋等提出以5mm作为国人横突孔直径的正常下限。椎动脉DSA、CTA、MRA、CDFI主要表现为椎动脉的受压、移位、迂曲、狭窄、闭塞等改变依据尸体椎动脉外径测量的结果，平均为4.0±0.7mmCDFI及TCD均能测得椎动脉血流速度减慢46椎动脉MRA显示受压、迂曲横突孔变形变小47四、影像学在颈椎病术后评价的应用1X线、CT、MRI常用于颈椎病术后观察支架、人工椎间盘等手术植入物及内固定器的状况，是颈椎病术后评价其疗效和预后的重要手段。482鉴别瘢痕组织和突出复发颈椎病术后仍会有许多患者症状未得到彻底改善，最常见的原因是瘢痕组织形成和椎间盘突出复发。瘢痕组织与椎间盘不易区分，CT、MRI增强扫描可鉴别瘢痕组织明显强化其内包绕的神经根呈边界清楚的低信号结构突出的椎间盘或残留的椎间盘多数不强化在延迟扫描时出现弥漫的强化或环形强化493观察邻近节段退变(ASD)•脊柱部分节段融合术后，可增加邻近未融合节段的应力，加速其退变过程，出现ASD。颈椎ASD已成为颈椎病融合内固定术后一个潜在的长期并发症，部分患者甚至不得不再次手术。•颈椎病术后X线、CT、MRI等能观察融合椎ASD的表现形式及其严重程度。50五、颈椎病的影像学诊断•影像科医生仅凭颈椎的影像学改变，不能作出颈椎病的诊断，而只可根据影像学表现作出颈椎退变，椎间盘变性、突出及颈部周围组织受累（如椎管狭窄、脊髓受压、黄韧带肥厚等）等诊断意见。•颈椎病的诊断应该由临床医生作出。51[1]李增春,陈德玉,吴德升等.第三届全国颈椎病专题座谈会纪要[J].中华外科杂志,2008,46(23):1796-1799.[2]赵定麟主编.脊柱外科学.上海,上海科学技术文献出版社,1996;188-198,210.[3]李成录.颈椎病临床与多层螺旋CT研究[J].中外医疗,2008,30(10):156-157.[4]陈云涛.多层螺旋CT仿真内窥镜在骨性椎管病变诊断中的应用[J].中国临床医学影像杂志,2005,12(7):401-403.[5]陈纲,罗樱,马强华,等.磁共振脊髓水成像在椎管病变诊断中的应用[J].医疗卫生装备,2010,31(4):61-63.[6]李智斐,钟远鸣,张家立,等.颈椎动态MRI对脊髓型颈椎病手术入路选择的意义[J].中国脊柱脊髓杂志,2009,19(11):832-834.[7]曹晓建,任亚军,蒋燕妮.椎动脉CT血管成像对椎动脉型颈椎病的诊断意义[J].南京医科大学学报(自然科学版),2006,26(12):1220-1223.[8]徐德永,栾红梅.椎动脉型颈椎病的MRI应用[J].实用放射学杂志,1997,14(4):224.[9]ORLJOtorhinolaryngolRelatSpec2000Mar-Apr;62(2):63-7.[10]王成林.颈椎生理曲度的X线测量[J].中华放射学杂志,1991.25(2).[11]税永平.青少年颈椎病的影像学表现(附81例分析)[J].中外医疗,2010.36(25).:14-16.[12]李家顺,石志才,贾连顺,等.退行性下颈椎不稳征的临床特征与放射学测量(附197例临床报告)[J].中国脊柱脊髓杂志,1998,8(5):255-258.[13]陈星荣,沈天真,段承祥,等.全身CT和MRI.上海:上海医科大学出版社,1994.[14]YoganandanN,KumaresanS,PintarFA.GeometricalandmechanicalpropertisesofhumancervicalspineLigaments[J].JBiomechEng,2000,122(6):623-629.参考文献52[15]Cassar-PullicinoVN.MRIoftheagingandhernatingintervertebraldisc[J].EJR,1998,27:214-228.[16]杜育彬,常时新,郝楠馨,等.自动拼接全脊柱磁共振水成像在椎间盘疾病中的诊断价值[J].同济大学学报(医学版),2007,28(2):89-92.[17]MizunoJ,NakagawaH,InoueT,etal.Clnicopathologicalstudyof“snakeeye-appearance”incompressivemyelopathyofthecer-vicalspinalcord[J].JNeurosurgeon,2003,99(2):162-168.[18]李晶,宋小燕,鲁燕莉,等.颈椎病患者MRIT2WI髓内有高信号与无高信号的比较研究[J].中华物理医学与康复杂志,2002,24(10):577-579.[19]WeidauerS,Nichtw