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多重耐药鲍曼不动杆菌流行及治疗浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科俞云松不动杆菌主要引起院内感染王睿等.临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社.2006版不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和败血症最为常见脑膜炎肺炎败血症腹膜炎泌尿系感染不动杆菌属细菌是不发酵糖的革兰阴性球杆菌至少可分45个基因组其中至少32个已命名：①鲍曼不动杆菌（A.baumanii）②醋酸钙不动杆菌（A.calcoacelicus）③医院不动杆菌（A.nosocomialis）④琼氏不动杆菌（A.junii）⑤洛菲不动杆菌（A.lwoffii）⑥溶血性不动杆菌（A.haemolyticus）A.baumanniiA.gerneriA.kookiiA.rudisA.baylyiA.guillouiaeA.lwoffiiA.schindleriA.beijerinckiiA.grimontiiA.nectarisA.soliA.bereziniaeA.gyllenbergiiA.nosocomialisA.tandoiiA.boissieriA.haemolyticusA.parvusA.tjernbergiaeA.bouvetiiA.indicusA.pittiiA.towneriA.brisouiiA.johnsoniiA.puyangensisA.ursingiiA.calcoaceticusA.juniiA.radioresistensA.venetianus细菌的大小与形态细菌的形态球菌杆菌螺菌弧菌螺形菌常用鉴定方法(一)传统的表型鉴定法优点：自动化鉴定速度快缺点：区分能力差准确性也很差有研究显示，25%以上的Acb复合物被错误鉴定为鲍曼不动杆菌。常规实验室仅能鉴定10种鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、未命名的基因种3、13TU表型十分接近，所以把它们统称为“鲍曼不动杆菌群”，临床实验室也报：“鲍曼复合醋酸钙不动杆菌”或鲍曼不动杆菌复合体。鉴定鲍曼不动杆菌：16sRNA,23sRNA,51-like-OXA常用鉴定方法(二)MALDI-TOFMS优点：自动化鉴定速度更快（40min）廉价缺点：检测原理主要基于核糖体蛋白质，数据库不完善，检测错误率高。针对不动杆菌属常用鉴定方法(三)检测其自身专属的、固有的blaOXA基因缺点：相关性存争议，部分OXA基因来源不明。blaOXA-51基因可能被插入转座序列，也可能由质粒携带进行水平迁移。常用鉴定方法(四)16SrRNA分类法缺点：不能将菌株准确地鉴定到种水平。不能作为进化依据。优点：序列保守，数据库完善，能将菌株准确地鉴定到属水平。常用鉴定方法(五)rpoB分类法缺点：序列变异性大，引物设计难度大。数据库不完善。优点：与全基因组测序结果一致性好，能将菌株准确地鉴定到种水平。PLoSOne.2013;8(1):e54287.doi:10.1371/journal.pone.0054287.Epub2013Jan24.优点：最可靠的鉴定手段。缺点：费时费力，对实验室要求高，无法大规模应用于临床。常用鉴定方法(六)全基因组测序分类法IsolatesrpoB(n)16SrRNA(n)VITEK2(n)MALDI-TOFMS(n)A1-A189A.pittii/A.calcoaceticus(189)Acbcomplex(329)Acbcomplex(180),A.lwoffii(8)*A.haemolyticus(1)*Acbcomplex(188),E.coli(1)*A190-A195A.oleivorans/A.calcoaceticus_RUH2202(6)Acbcomplex(6)Acbcomplex(140)A196-A329A.nosocomialis(134)Acbcomplex(131),A.lwoffii(3)*A330-A353A.baumannii(24)A.baumannii(35)Acbcomplex(35)*Non-Acinetobaterspp.(1)*A354-A364A.genomicspecies33YU(11)Acbcomplex(34)A365-A366A.haemolyticus(2)A.haemolyticus(2)Acbcomplex(2)*A.haemolyticus(2)A367-A370A.johnsonii/A.lwoffii_WJ10621(4)A.johnsonii(4)A.lwoffii(2)*,Acbcomplex(2)*A.johnsonii(4)A371-A395A.junii/A.grimontii(25)A.junii/A.grimontii(25)A.junii(16),A.haemolyticus(2)*,A.lwoffii(3)*A.junii(25)Acbcomplex(4)*A396-A404A.soli(9)A.bereziniae/A.soli(9)A.lwoffii(1)*,Acbcomplex(8)*Non-Acinetobaterspp.(6),Acbcomplex(3)*A405-A408A.bereziniae(4)A.bereziniae/A.soli(4)A.lwoffii(4)*Acbcomplex(4)*A409A.ursingii(1)A.ursingii(1)Acbcomplex(1)*Acbcomplex(1)*临床常见不动杆菌属细菌（不同分类法结果比较）Note:*indicatesmis-identification.通用定义：对三种以上不同类别的抗菌药物耐药的细菌多重耐药菌（MDR）：不同菌种定义不完全一致多重耐药菌（Multidrug-resistance)：对以下≥3类抗菌药物耐药抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟）抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南）含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂氟喹诺酮类氨基糖苷类ClinInfectDis2006;43Suppl2:S43-8ClinMicrobiolRev2008;21:538-82NEnglJMed2008;358:1271-81针对主要非发酵菌XDRvsXDRXDRTextresistancetoallbut1or2ExtensiveDrugResistantExtremeDrugResistantcompletelossofantibioticoptionsMatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122DavidL.Paterson,etal.CID2007:45(1):1179-1181XDRPDRMDRresistanceto≥3classesofantimicrobialagentsresistancetoallbut1or2resistancetoallamongthosedrugs•availableatthetime•inmostpartsoftheworld•potentiallyeffectiveMatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-11221.Antipseudomonalpenicillins2.Cephalosporins3.Carbapenems4.Monobactams5.Quinolones6.Aminoglycosides7.PolymyxinsPDRP.aeruginosaA.baumannii1.Antipseudomonalpenicillins2.Cephalosporins3.Carbapenems4.Monobactams5.Quinolones6.Aminoglycosides7.Polymyxins8.Sulbactam9.Tetracycline10.Tigecycline•1990－2004年，澳大利亚两家医院，51例患者•脑外科术后合并脑室置管•术前头孢唑啉1gq8h预防感染•术后地塞米松至少5天，最大剂量4mg/8h•随访至患者院内死亡或出院基础资料JournalofAntimicrobialChemotherapy(2008)61,908–913MDRAB脑膜炎流行病学•术后发生脑膜炎时间25+15d(7–89d)•29例脑室置管连接Ommaya池•发生脑膜炎时脑室置管留置时间22.7+14d(5–72)•35例患者因其他感染接受过抗生素•48例有连续的定植菌筛查资料，其中18例在脑膜炎发病前7天内检测出有鲍曼不动杆菌定植JournalofAntimicrobialChemotherapy(2008)61,908–913术后非发酵菌中枢感染高危因素•脑脊液漏•伴发切口感染•手术时间长•腔道入口手术•病情危重•脑室外引流管•二次手术LancetInfectDis.2009;9(4):245–255.临床表现•发热100%,•轻度意识障碍49%,•头痛26%，•抽搐7.8%•脑膜炎的诊断时间35+16h(2–72)•6/39出现脑脓肿JournalofAntimicrobialChemotherapy(2008)61,908–913微生物学•混合感染17例，33.3%，包括–铜绿假单胞菌5例–表皮葡萄球菌5例–金黄色葡萄球菌3例–粪肠球菌2例–阴沟肠杆菌2例JournalofAntimicrobialChemotherapy(2008)61,908–913抗菌药物使用JournalofAntimicrobialChemotherapy(2008)61,908–913病死相关因素年龄脑脊液白细胞数植入异物是否拔除JournalofAntimicrobialChemotherapy(2008)61,908–913多重耐药鲍曼不动杆菌所致脑膜炎快速增加TheLancetInfectiousDisease.2009(9):245-255.2010年CHINET监测脑脊液培养菌第一位：不动杆菌！！！高危因素：手术或外伤、留置引流管神经外科医院感染病原学•肺部感染：铜绿、肺克、不动、金葡•术后颅内感染：凝固酶阴性葡萄球菌、不动杆菌、金葡菌神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识（2012）中华医学杂志院内鲍曼不动杆菌肺炎•2010年CHINET提示不动杆菌占所有呼吸道分离菌的19.4%、其中鲍曼不动杆菌占17.5%•最新调查发现鲍曼不动杆菌位于我国院内获得性肺炎临床分离菌的第一位，占所有分离菌的29％左右非发酵菌成为HAP最主要分离菌刘又宁中国14家大型教学医院HAP临床调查鲍曼不动杆菌血流感染•国外：鲍曼不动杆菌成为5种最常见的导致血流感染的病原菌之一（表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌）•2010年CHINET监测显示血流感染不动杆菌属占3.9%，其中鲍曼不动杆菌占3.4%•高危因素：导管留置患者，男性，36岁，因“机械滚压伤后45天，反复发热1月”3.14入院。45天前，滚压伤后在当地诊断：多发伤，外伤性肝破裂、腹腔内出血、骨盆骨折，左耻骨上支骨折，左髋臼骨折，左股骨中上段粉碎性骨折，右髋关节脱位急诊行：剖腹探查术+肝脏修补术+肠系膜修补术+左侧大腿、膝部、臀部、背部清创术亚胺培南卡泊芬净术后ICU逐渐好转并脱机，但仍有反复发热。1周前畏寒高热，再次插管。美罗培南万古霉素12天亚胺培南哌拉西林/他唑巴坦3天血培养：鲍曼不动杆菌-败血症？拔除深静脉置管后体温曾好转痰培养：大量白念珠菌少量金葡菌不动杆菌皮肤软组织感染特点•外伤，尤其是枪战伤、灾难及交通事故等开放伤口患者•多发生于留置引流管或外固定的患者•外伤后诊断不动杆菌皮肤软组织感染平均15天•多混合感染•占ICU皮肤软组织感染的2.1%ClinicalInfectiousDiseases2008;47:444–9不动杆菌SSTI特点•39%可出现蜂窝织炎和坏死性筋膜炎•可出现水疱，合并出血•感染病死率约15％•可继发败血症，并增加死亡率•多有合并其他细菌混合感