下肢静脉曲张的外科治疗

下肢静脉曲张的外科治疗威海市立医院血管外科下肢静脉曲张是血管外科常见病、多发病,约占中国血管外科疾病的60%以上，欧美国家的患病率高达20%~40%。20世纪90年代初期，张培华教授等调查我国15岁以上各种职业人群6万余人,患病率为8.89%,即全国有近1亿人患此病。近年来，随着我国医疗科学技术的迅速发展，各种先进的检查设备和治疗仪器不断涌现，下肢静脉疾病从基础理论及实验研究到临床诊断、治疗有很多进展。下肢静脉曲张的病因及病理下肢静脉曲张以大隐静脉发生率最高,亦有大小隐静脉同时发生曲张者,但单独小隐静脉曲张较为少见。深静脉因瓣膜较浅静脉多,其周围肌肉的收缩具有支持作用,有助于静脉血液回流,故深静脉一般不发生静脉曲张。发病原因先天性静脉瓣膜功能不全静脉壁薄弱静脉内压力持久升高。静脉瓣膜缺陷和静脉壁薄弱是全身支持组织薄弱的表现,与遗传因素有关。此种缺陷使静脉易于扩张,近端静脉瓣闭锁不全,致血液倒流,血液倒流又逐渐破坏了远端瓣膜,从而产生静脉曲张。长时间的站立是静脉内压力持久升高的原因。下肢静脉曲张的外科治疗方法大隐静脉高位结扎加剥脱术Trivex透光直视旋切术TIPP静脉腔内激光闭合术EVLT下肢曲张静脉点式剥脱术下肢静脉曲张经皮环形缝扎法下肢曲张浅静脉电凝法下肢静脉曲张的治疗仍以外科手术为主,多年以来,大隐静脉高位结扎加剥脱术加小腿曲张浅静脉切除术以及Linton提出的对溃疡形成者应作小腿部交通静脉结扎术,在我国仍是经典术式，其应用与发展与国际上是一致的,效果肯定.然而,在临床上常遇到许多小腿部有重度静脉曲张的病例,范围广泛,或呈迂曲状或呈蔓状改变,常需要多切口分段剥脱或长切口大块剥离皮瓣切除曲张静脉,既不能完全消除广泛的静脉曲张,又在小腿上留下许多手术疤痕。近年来，经皮浅静脉环形缝扎、电凝术、激光治疗、Trivex透光刨吸术等各种微创技术已被广泛应用于临床。传统大隐静脉高位结扎加剥脱术大隐静脉高位结扎加剥脱术作为治疗大隐静脉曲张的经典手术,延续至今。该术式包括大隐静脉汇入股静脉处结扎大隐静脉主干,结扎旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉、股内侧静脉和股外侧静脉五大分支,下段曲张的大隐静脉行剥脱术,交通支静脉可行静脉结扎术。大隐静脉曲张高位结扎加剥脱术手术治疗效果肯定,适用于各级医院,但存在切口多创伤大出血多痛苦大等缺点。Trivex透光直视旋切术（刨吸术）（Transilluminatedpoweredphlebectomy,TIPP）TIPP适应症和禁忌症：下肢静脉多普勒超声检查示下肢深静脉通畅,血液回流良好及无血液倒流或血液倒流属ⅠⅡ级的患者可采用此手术。严重下肢静脉曲张伴有溃疡及浅静脉血栓形成或反复发作的浅静脉炎患者不宜采用此手术。Tri-Vex主机和光源照明棒和刨吸器TIPP术前准备患者站立使静脉扩张到最大程度,以Marker笔标记出下肢静脉曲张范围,不要直接在静脉上作标记,这样在透照时静脉曲张才能完全显现出来。TIPP手术方法•在腹股沟区小切口,常规大隐静脉高位结扎、剥脱。将患肢膝下方垫起抬高以方便操作,连接Trivex静脉切除系统,利用膝内侧及内踝小切口0.5cm插入冷光源探头至静脉曲张范围皮下,高压注入生理盐水300ml于皮下,打开冷光源,减弱手术室无影灯的亮度可看到皮下曲张之浅静脉。•于另一个小切口插入刨吸器,吸引器选择400~700mmHg的压力，冷光源照射下将曲张之浅静脉逐段切除并自动吸出,同时压迫止血。如果范围过大,可以加作小切口以插入刨吸器•刨吸刀头的旋转方向可以是顺时针,也可以是逆时针,或是选择一种交替的方式以800～2000圈/分的转速进行操作,最常用的设置是以1000圈/分的转速进行交替模式的操作。在将所有标记之曲张静脉切除后,应尽量把所有皮下积液及积血挤出,所作之小切口以创可贴拉拢或小针缝合1针,纱布包敷患肢后以弹力绷带加压包扎。采用Tri-Vex术式:1.创口小：每个约3mm2.切口数少：用2个微创口导入冷光源和动力静脉切除器，刨吸去成片曲张静脉3.切口能交替使用4.采用光照系统，在直视下行成片曲张静脉刨吸，简化操作过程，明显缩短手术时间。5.避免在皮肤存在病变区作切口，减少术后创口不愈的机会。•6.术中使用加压灌注液:分离皮下组织与曲张静脉手术操作界面减轻手术区血肿和术后疼痛的作用7.手术安全，美观，减少手术并发症，术后恢复快静脉腔内激光闭合术(Endovenouslasertreatment.EVLT)•激光治疗是近3～5年国内外开展的在局麻下微创治疗的新方法,被认为系一具前途的技术。EVLT由西班牙静脉学家Bone于1998年首次应用于临床。EVLT方法如下：于内踝上穿刺大隐静脉,通过19G穿刺针,0.035inch导丝,5Fr导管将激光光纤导至隐股静脉汇合处下1～2cm，启动激光(9~12w,1s脉冲,1s间隔)以2～3mm/s速度抽出光纤;同时助手以棉垫或纱布压迫血管腔,术后加压包扎。激光治疗仪设定治疗原理类同于电凝,即利用激光在静脉腔内产生热剥离作用，破坏曲张静脉的内膜,辅助局部压迫，形成纤维化而使血管产生收缩，使管腔永久闭锁,达到治疗效果。对大隐静脉的五大属支,有作者采用保留的作法,部分术者采取分支口激光治疗的方法,均取得较好的效果,具有创伤小、疼痛轻、治疗后无瘢痕,并可保持正常活动和手术时间短等优点。并发症•隐神经损伤•静脉炎反应•皮下淤血、血肿•皮肤烧伤•深静脉血栓形成•误入深静脉•血管破裂•光纤导管断裂复发•主干再通：闭合不彻底及病情过重。近年与高位结扎联合治疗，使复发率明显下降。•原位复发：强调与深静脉之间交通支的处理。•异位复发：局部硬化剂注射。激光手术特点•优点：微创，操作简便，快速，对主干病变具有创伤较小的优势。•缺点：功率及时间相对固定，过低效果不佳，过高可导致血管破裂出血。下肢静脉曲张的经皮环形缝扎法缝扎法是采用大隐静脉高位结扎,曲张静脉(包括曲张成团的静脉)经皮缝扎的一种方法。缝扎的具体做法是从静脉一侧皮肤进针,绕过静脉深面,从对侧出针,进行常规结扎，术后不做弹力绷带包扎。下肢曲张静脉点式剥脱术首先于大隐静脉与股静脉交接点结扎大隐静脉及所有属支,剥除大腿的主干,而对小腿的曲张静脉采用分点切除的方法。中山医院符伟国教授报道对415例患者行点式剥脱术，结果显示患者术后切口不需缝合,能早期下床活动,术中出血少,手术时间短,不妨碍美观,瘢痕小,局部复发率低。Bergan等研究表明,点式剥脱术不但可纠正浅静脉系统病变,而且还有利于改善深静脉系统功能。下肢曲张浅静脉电凝法电凝法是利用电凝使曲张静脉的内膜受到破坏,辅助局部压迫,进而形成血栓栓塞及纤维化使管腔闭塞,达到消除静脉曲张的目的。•步骤如下:•(1)常规解剖卵圆窝,高位结扎大隐静脉主干及五大分支,有人采用电凝器置于大隐静脉分支起始部的方法,不解剖卵圆窝;也有术者仅电凝主干而保留分支。•(2)内踝上切口长约1cm,显露大隐静脉,结扎远心端,近心端插入电凝剥脱器。如有中段不能插入电凝器者,可同时顺行及逆行插入两条电凝器械在中段会师。用一般手术电刀的电凝电灼剥脱器内的电极导丝,烧灼血管内膜并缓慢退针,此时助手用棉垫及绷带同步压迫包扎。(3)16号套管针刺入浅表曲张静脉,电凝输出功率40～50W。套管针以2～3cm/s的速度向后边退边凝,至皮下时停止电凝,抽出套管,加压包扎。(4)弹力绷带加压包扎患肢。(5)术后抬高患肢,早期下床防止深静脉血栓形成冯立新等报道30例患者采用电凝法治疗,随访平均10个月以上,发现大隐静脉症状消失,溃疡愈合无再复发,皮肤营养障碍病变消退。认为此术式减少切口和并发症,缩短手术时间,不影响患肢的美观,疗效肯定总之,下肢静脉曲张的治疗以传统手术为主,还可采用Trivex透光旋切（TIPP）、电凝法、激光闭合术（EVLT）、射频消融术（VNUS）、环形缝扎、硬化剂注射等多种微创技术治疗，以及上述各种技术的联合应用，达到互补的作用。值得一提的是，微创技术不等于无创，也不等于无并发症，目前所采用的上述各种微创技术仍可能发生以下并发症：静脉穿破血栓、血肿静脉炎感染皮肤损伤皮肤感觉麻木等在实际工作中，对于下肢静脉曲张患者实施手术治疗时,应严格掌握手术适应症,结合病人的具体情况或下肢深静脉造影结果进行个体化选择,或采取某一种手术方式治疗,或同时对所累及的各个静脉系统进行综合性治疗,这将成为外科治疗下肢静脉曲张的基本原则。谢谢！