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企业负责人简历表申请企业盖章：填报日期：年月日个人基本情况姓名性别民族出生日期学历学位专业职务专业技术职称分管工作身份证号码执业资格资格证书编号健康状况联系电话是否存在《药品管理法》第76条、第83条规定的情形专业学习及工作经历起止年月院校及系、专业或工作单位毕（结、肄）业或职务备注：注：1.申请人对所提交材料的真实性负法律责任。2.本表“职务”、“分管工作”指在本次申请的药品批发企业拟任或当任的职务、分管的工作。（企业负责人一般为总经理）
