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肠内营养的临床应用及护理进展摘要：肠内营养和肠外营养被认为是营养支持的两大支柱。肠外营养曾一度被人们认为是万能的营养良方。但随着营养支持的理论和实践的不断完善，人们对胃肠道功能认识的不断加深，肠内营养的优势逐渐显现出来。由于其具有价廉、安全、有效、合乎生理、操作简便、易于推广等优点，已成为外科临床营养支持的首选途径[1]。随着肠内营养应用范围不断的扩大,其护理质量要求也随之提高，护理措施也逐渐完善。现就肠内营养的临床应用及护理进展做一综述。关键词：肠内营养；临床应用；护理；进展营养的重要性早为人们所熟知,无论在传统医学或现代医学中都很强调营养的作用。实验研究证实肠内营养不但有供给营养的作用,且能改善肠粘膜的屏障功能。于是,肠外营养与肠内营养的应用比例从肠外营养多于肠内营养逐渐转向为肠内营养多于肠外营养[2]。1营养支持的重要性和肠内营养的目的营养支持按营养素进入人体的途径可分为肠外营养（PN）和肠内营养(EN)。肠内营养的目的不仅是改善肠道屏障功能,维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性,还可以促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环,促使胃肠道激素的分泌,使营养物质中的营养因子直接进入肝脏,这是单纯肠外营养所不具备的作用[3]。2肠内营养的适应症及禁忌症2.1适应症：由于肠内营养用于临床的时间比较晚,所以适应症尚不规范,普遍认为当病人因原发疾病或因治疗与诊断的需要无法经口、和不愿经口摄食,或摄入的食物不足以满足生理需要,且小肠吸收功能尚可耐受时,均可采用肠内营养[4]。根据近几年来的资料统计,有以下几种情况[5]:①营养不良患者的术前、术后支持治疗。②严重的创伤、烧伤等高分解代谢的患者。③肿瘤导致的营养不良。④老年营养不良、畏食症。⑥中风、昏迷等管喂治疗的患者。⑦口腔、耳鼻喉科手术后需流质饮食的患者。⑧消化管及食管的手术,术中可置胃管或空肠造瘘管,术后从第3d可以进行肠内营养,不仅能改善氮平衡,同时也有利于促进胃肠道功能与生理功能的恢复。2.2禁忌症：下列情况不宜应用或慎用肠内营养:①小肠广泛切除后早期(1个月内)。②处于严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、腹膜炎、顽固性呕吐或严重急性期腹泻。③空肠瘘缺乏足够小肠吸收面积的病人。④年龄3个月的婴儿不能耐受高渗的肠内营养。⑤症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗及糖耐量异常的病人,不能耐受肠内营养的高糖负荷。⑥严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的病人。⑦急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢的病人。⑧急性重症胰腺炎急性期病人。⑨没有明显肠内营养适应证的病人。⑩休克病人[6]。3肠内营养液的种类及适用范围随着肠内营养支持在临床中的广泛应用,其营养制剂也不断改进和发展,尤其引起人们普遍关注的是以下这些物质的添加[7]。①谷氨酰胺。其是肠道的主要供能物质,肠道对谷氨酰胺的摄取远超过其它任何一种氨基酸。尤其在创伤、感染等应激状态上。谷氨酰胺可以减少肠管通透性,预防肠道细菌易位,改善生存。②精氨酸。其在机体代谢中发挥着重要作用,参与免疫和血管张力的调节。在创伤、感染的严重应激时,补充外源性精氨酸,不仅可填补机体内精氨酸的需求,而且还能促进生长激素及胰岛素分泌,纠正代谢紊乱,减少创伤后氮的丢失,加速创伤的愈合。③人体肠道的原居菌(乳酸菌、双歧杆菌)。其能与肠内致病菌竞争,调节肠道菌群,保护黏膜生物屏障,增加免疫细胞活性和抗体量,改善肠道功能。④水溶性膳食纤维。长期不能进食患者在行肠内营养初期出现腹泻或便秘绝大多数是因为肠内营养制剂中不含水溶性膳食纤维,进而引起小肠黏膜萎缩所致。近期，庞晓军[8]等人利用商品化的肠内营养制品——瑞素为主要原料,根据患者病情,再加入氨基酸、葡萄糖、食用植物油等基本营养元素,以乳化技术个体化配制而成一种新型的肠内营养制剂。经试验证明自配肠内营养液在促进伤口愈合率和提高淋巴细胞计数优于膳食组,同时自配肠内营养液与商品化的肠内营养液—瑞素比较,效果无差异,但自配肠内营养液成本较低。4肠内营养的途径4.1鼻胃管及鼻肠管经鼻管饲有将营养物质直接灌入胃或通过幽门灌入小肠两种方法，适用于30天的肠内营养支持者。由于鼻胃管和鼻肠管创伤小应优先考虑。鼻胃管喂养的优点是放置简单,胃容量大、对营养液渗透压不敏感,尤其适用于灌注要素饮食、匀浆饮食的病人。但是鼻胃管对于术后合并胃动力障碍、胃肠吻合口瘘的病人并不适用。对于可能引起返流、误吸的病人,如老年人、昏迷和有严重食管返流的病人也不适宜。这时应将营养管置入十二指肠,甚至近端空肠,即放置鼻肠管。现临床常用复尔凯螺旋型鼻肠管,但前提是上消化道必须有正常的解剖结构和功能，否则可在胃镜或X线辅助下放置[9]。4.2胃（肠）造口当病人肠内营养支持4周时,应行胃（肠）造口术，可在手术、透视、内镜下完成。胃造口术容易操作但缺点与鼻胃管相似,易发生返流与误吸,同时对于胃肠吻合口瘘和胰腺疾病病人也不适用。故临床上以空肠造口较为普遍。但手术行空肠造口有不少的并发症,包括肠梗阻、肠坏死、脓肿及瘘。这些都促使了内镜下空肠造口技术的发展，即经皮内镜下胃造口术(PEG)、肠造口术(PEJ)。PEG及PEJ作为一种微创技术,既减少了传统胃肠减压和鼻饲管带来的呼吸道感染以及食管返流等并发症,又避免了手术行胃及肠造瘘的较大创伤，且无需全身麻醉,恢复快,甚至在门诊也可进行，使营养支持可以在家中长期安全的进行[10]。5肠内营养的投给方式肠内营养的投给方式有一次性投给、间歇性重力滴注和连续性经泵滴注3种方式。现临床最常用——连续性经泵滴注,因其不但营养素吸收的效果好,而且胃肠道不良反应少。王静[11]经实验对照发现应用营养泵进行肠内营养液的输入,既可保证营养液以稳定的浓度、均匀的速度输入,又可有效地预防食物返流等并发症的发生。而某些特殊疾病，如王蕊[12]等人则认为对接受机械通气的病人采用一次性投给较连续性滴注所引起的呕吐、腹泻、返流等不良反应的发生率低。因此肠内营养的投给方式不但取决于营养液的质和量，喂养管的类型、大小及管端的位置，还取决于疾病本身的特点。6护理进展6.1.心理社会支持:首先告知病人并解释肠内营养的原因、必要性、应用方法、应用阶段的时间长短、可能产生的不适、需要配合的事项；让病人了解肠内营养可能带来的生活方式的改变；健康指导要将病人家属包括在内，特别应让亲属了解费用问题[13]。6.2营养管的护理:①妥善固定营养管。测量鼻饲管（或胃肠造瘘管）留在鼻（或造瘘口）外的长度并做标记。②保持营养管通畅。在输注肠内营养期间,尤其是输注整蛋白或含膳食纤维的肠内营养液时,每2-4h用温开水10-20ml冲洗体内导管一次,体外管道每天更换一次。较细的经皮造口管或鼻肠管,则用灭菌注射用水经“Y”型管与营养管相连,与营养液同时输注,以达到稀释和冲洗的目的,以防堵塞。经肠内营养管给药时,先将药物碾碎溶解后注入,再用温开水冲管。输注管路24h更换一次。每次灌注前后用20mL温开水或温盐水冲洗一次,外口处每日用酒精消毒。③喂养管标记清楚,切勿把肠内营养液当成静脉输液注入体内。6.3营养液输注速度的控制:肠内营养时必须控制输注速度,一般输注速度为25-50ml/小时,12-24小时增加25ml,最大速度为100-125ml/小时,严格控制输注速度,建议使用输入泵维持。如病人不能耐受,应及时减慢输注速度或停止输注。6.4.营养液温度的控制:营养液输注的温度一般以37-40oC为宜。夏季,将袋装营养液放在普通室温下避开空调即可。寒冷季节输注时应先加温。王冬梅[14]等将进行肠内营养的病人分为试验组和对照组。试验组在滴注营养液时使用输液增温器加热,而对照组不使用,营养液温度为室温。其结果显示，使用输液增温器可以明显减少低温导致的肠管痉挛而产生的不同程度的腹痛、腹胀、腹泻等消化道症状。6.5营养液的配制与保存：配制前应先评估肠内营养剂的性状、包装是否完好及有无过期。肠内营养剂粉制剂使用时应现用现配,并充分溶解,无凝块,配制浓度要准确[15]。配好的营养液在室温下放置不超过4小时,在冰箱内(4℃)保存不超过24小时。肠内营养操作前,应洗手,戴口罩[16]。6.6加强基础护理：由于禁食和鼻腔置管,患者唾液分泌减少,口鼻腔黏膜干燥,易滋生细菌。为避免发生口腔溃疡、霉菌感染等,给予口腔护理每日2次。如发现口腔溃疡、霉菌感染,及时报告医生给予相应药物治疗[17]。6.7并发症的预防和护理：①鼻、咽、食管损伤,喂养管周围瘘或感染,喂养管堵塞等机械性和感染性并发症。经鼻插管者,注意定时观察鼻腔黏膜的完整性,每日清洁鼻腔、口腔,并滴石蜡油润滑鼻腔。造瘘者,注意观察瘘口周围皮肤有无发红、糜烂、感染,导管周围有无胃液、肠液溢出。局部涂氧化锌软膏保护瘘口周围皮肤。②误吸、恶心、呕吐、腹泻、便秘等胃肠道并发症，临床上最为常见。首先在进行肠内营养时应抬高床头30-40°，如病情允许可取半卧位。尽可能使用输入泵连续滴注,但应避免夜间输注,并定时检查胃充盈程度及胃内残留量。胃内残留量100-150ml,应减慢或停止滴注。配制及输注营养液的过程中要注意无菌操作,避免污染。合理使用抗生素，防止肠道菌群失调。掌握好营养液的“三度”，即温度、浓度、速度，必要时可考虑补充膳食纤维[18]。严重腹泻者且控制不理想时,应停止肠内营养,建议改用肠外营养。同时，还应保持肛周皮肤清洁干燥,可用温水擦拭后涂氧化锌或鞣酸软膏,防止皮肤破溃[19]。③水、电解质失衡、血糖紊乱等代谢性并发症。定期测电解质、血糖、尿糖、体重等，并记录出入量。长期肠内营养病人可有凝血酶原时间延长,应遵医嘱每周或必要时给维生素K预防。④其他：如应激性溃疡和吻合口瘘。一旦胃液呈咖啡色及粪便颜色改变时,应警惕应激性溃疡出血,及时留取标本送检。同时严密观察心率、血压变化。而有效的胃肠减压是减少吻合口瘘的有效措施[20]。7小结营养不良在住院患者中极为常见，不仅可以导致患者的免疫功能受损、创口愈合延迟、肌力减退及心理障碍等，也能延长住院时间（比营养正常者至少延长5天），医药费用增加近50%[21]。同时，随着人口的不断老龄化和高龄化，如何在临床合理、有效的应用肠内营养，进一步提高护理质量，完善护理措施。并且更快、更深入地推动肠内营养在家庭、社区的发展，以使有限的卫生资源能够发挥最大的社会卫生效益，将成为我们未来最重要的营养课题。参考文献[1]陈艳秋，孙建琴，宗敏等.住院病人营养不良患病率调查与分析.肠外与肠内营养.2006，13(1):29-32.[2]王新波,李宁.危重患者肠内营养支持的策略与途径选择.临床外科杂志.2007，15(9):638-640.[3]曹玉,郑永红,李飞等.肠内营养的临床应用进展.江苏药学与临床研究.2006,14(1):46-48.[4]王迎春,段丽芳,张丽.浅析肠内营养的临床应用进展.中国药房.2007,18(29):2310-2313.[5]庞晓军,奉涛,罗剑华.肠内营养液个体化应用.中国医院药学杂志.2007,27(10):1457-1458.[6]秦环龙,杨俊.外科手术后肠内营养的时机途径和制剂选择.中国实用外科杂志.2008,28(1):79-80.[7]姚礼庆,钟芸诗,周平红.经皮内镜胃造瘘和小肠造瘘术的临床应用价值.中国现代手术学杂志.2006,10(4):250-253.[8]庞晓军,阚春梅,赵艳芳.机械通气病人肠内营养3种鼻饲方式的比较护理研究.2007,21(1):57-58.[9]潘仁龙,张晓峰,杜卫阳.重型颅脑损伤病人早期肠内营养支持对预后的影响.肠外与肠内营养.2006,13(3):165-167.[10]阳文新,钟正江,申红等.颅脑手术后病人的早期营养支持.肠外与肠内营养.2006,13(6):365-367.[11]王静.经鼻空肠管肠内营养在重症急性胰腺炎的临床应用.中国民康医学.2008,20(1):18-20.[12]张艳芳,孙涛.消化道肿瘤患者术后早期肠内营养疗效观察及护理.蚌埠医学院学报.2006,31(6):572-573.[13]马英莉,冯志红,陈中英.食管癌、贲门癌术后早期