海淀区社区卫生家庭医生式服务工作方案

1海淀区海淀区海淀区海淀区社区卫生社区卫生社区卫生社区卫生家庭医生式服务工作方案家庭医生式服务工作方案家庭医生式服务工作方案家庭医生式服务工作方案为贯彻落实北京市卫生局等八部门《关于进一步推进社区卫生改革与管理工作的意见》（京卫基层字〔2010〕25号）和北京市卫生局、人力资源和社会保障局关于印发《北京市社区卫生家庭医生式服务工作方案》（京卫基层字〔2011〕10号）文件精神，创新社区卫生服务模式，全面开展家庭医生式服务，提高社区卫生服务机构的服务能力和水平，结合我区社区卫生事业发展实际，制定此工作方案。一、工作目标通过推行家庭医生式服务，在社区医生与居民间建立相对稳定的自愿服务关系，为居民提供主动、连续、综合、个性化的健康责任制管理，进一步提高社区居民对社区卫生服务机构的信任程度，引导居民常见病、多发病到社区就诊，促进分级诊疗、有序就医格局的形成。2011年启动家庭医生式服务工作，家庭医生式服务街乡覆盖率达100%，宣传覆盖率达100%、社区卫生服务团队人员知晓率达100%、居民知晓率达100%。2012年底实现全区有意愿接受服务的居民家庭都能享受到家庭医生式服务，实现家庭医生式服务制度全覆盖。二、工作原则本着充分告知、全面覆盖、突出重点、自愿签约、规范服2务和强化考核的原则，全面开展家庭医生式服务。（（（（一一一一））））充分告知充分告知充分告知充分告知。。。。通过广泛宣传，使全体辖区居民了解社区卫生服务机构地点、服务团队的联系方式和服务内容、家庭医生式服务理念。（（（（二二二二））））全面覆盖全面覆盖全面覆盖全面覆盖。。。。到2012年底，家庭医生式服务模式在全区范围内全面普及。（（（（三三三三））））突出重点突出重点突出重点突出重点。。。。根据实际服务能力，首先以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。（（（（四四四四））））自愿签约自愿签约自愿签约自愿签约。。。。尊重居民意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书》（附件1），开展家庭医生式服务。（（（（五五五五））））规范服务规范服务规范服务规范服务。。。。根据《关于进一步推进社区卫生改革与管理工作的意见》等有关文件要求，结合自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。（（（（六六六六））））强化考核强化考核强化考核强化考核。。。。将家庭医生式服务签约情况和落实情况，提供的服务内容和质量及签约居民满意度，列入对社区机构、团队及个人的考核内容。三、工作任务（（（（一一一一））））明确标准明确标准明确标准明确标准，，，，提供规范的家庭医生式服务提供规范的家庭医生式服务提供规范的家庭医生式服务提供规范的家庭医生式服务1111、、、、家庭医生式服务定义家庭医生式服务定义家庭医生式服务定义家庭医生式服务定义家庭医生式服务是开展以社区卫生服务团队为核心，以居民3健康管理为主要内容，社区卫生服务团队通过与居民建立相对稳定的自愿服务关系，为居民提供主动、连续、综合的健康责任制管理。2222、、、、人员配置和服务方式人员配置和服务方式人员配置和服务方式人员配置和服务方式社区卫生服务机构根据辖区居民实际户数，合理设置社区卫生服务团队，一个服务团队一般由全科医生、社区护士、防保人员3人组成。原则上每个团队签约600户家庭，最多不超过800户。居民凭身份证明或户口簿、暂住证进行签约。签约周期原则上不少于1年，期满后如需解约需告知服务团队并签字确认，不提出解约视为自动续约。3333、、、、服务内容服务内容服务内容服务内容签约居民可在享受《北京市社区卫生服务中心（站）服务管理规范》所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的5类个性化的服务和优惠措施。以下5类基本服务项目不收取费用，各机构可根据自身情况增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。（1）“健康状况早了解”--个人健康评估及规划。根据居民个人健康信息，每年对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果，量体制订个性化的健康规划，使居民不仅知道自己的健康状况，同时知道如何自我干预。4（2）“健康信息早知道”--健康“点对点”管理服务。及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1份。（3）“分类服务我主动”--根据居民不同健康状况和需求，提供主动健康咨询和分类指导服务。以慢性病患者为首要服务对象，每年提供不少于4次主动服务，高危人群每年提供不少于2次主动服务，健康人群每年提供不少于1次主动服务。（4）“贴心服务我上门”--对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。（5）“慢病用药可优惠”—对于医疗保险社区目录新增用于治疗高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的29种药品，取消个人先行负担的10%费用。4444、、、、服务服务服务服务流程流程流程流程（1）宣传。各社区卫生服务机构、团队通过多种渠道与辖区家庭、功能单位取得联系，宣传和解释家庭医生式服务，充分告知并引导居民签约。（2）签约。按照自愿原则，与原意接受服务的居民签订协议书并存放于家庭健康档案中，建立签约目录。居民可根据自身健康需求，在医生建议下，选择具体所需的服务项目。（3）服务。按照协议约定，团队落实各项服务承诺，并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评。5（4）评价。各团队为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进及提高。（5）总结。各社区卫生服务机构应及时填报《家庭医生式服务工作专报》（附件2）及《家庭医生式服务月报表》（附件3），定期收集、上报工作动态。（（（（二二二二））））扩大影响扩大影响扩大影响扩大影响，，，，深入深入深入深入功能社区功能社区功能社区功能社区开展开展开展开展家庭医生式服务家庭医生式服务家庭医生式服务家庭医生式服务在广泛宣传、充分知晓的前提下，在覆盖辖区所有居委会的基础上，在学校、机关、社团、企业等功能社区广泛宣传和开展家庭医生式服务，对签约人群实施“点对点”管理，开展个性化的健康评估和规划，组织健康促进活动，实施三级预防，提高现患病人群的慢病规范化管理水平，高危人群、一般人群的健康管理水平。形成在功能社区开展家庭医生式服务的可持续发展模式，打造海淀社区卫生家庭医生式服务品牌。（（（（三三三三））））创新思路创新思路创新思路创新思路，，，，积极积极积极积极推进物联网和健康推进物联网和健康推进物联网和健康推进物联网和健康吧试点工作吧试点工作吧试点工作吧试点工作继续推进基于物联网技术的Wehealth无线健康监护试点工作，增强家庭医生式服务功能，拓展服务途径，提高服务能力和效率；试点实施以“健康吧”为主题的居民健康自我管理项目，居民通过自助监测设备了解健康状况，同时监测信息上传至居民健康档案，与管理医生形成有效互动，及时获得健康管理指导建议。四、职责分工区卫生局负责与相关部门建立沟通议事机制；负责制定家庭6医生式服务工作方案和宣传方案；负责编写、印制家庭医生式服务相关宣传资料；负责组织对各社区卫生服务机构工作落实情况进行监督和管理。区公共委负责组织所监管社区卫生服务机构落实本工作方案的各项工作任务，加强组织、管理与监督，保证服务工作质量。区人力资源和社会保障局负责落实有关医疗保险政策。各社区卫生服务机构结合区级工作方案制定本单位具体实施方案和专项宣传方案；积极与辖区街道（乡镇）、居委会联系，落实家庭医生式服务各项工作；负责对各家庭医生式服务团队工作情况进行监督和管理。五、工作进度2011年3-4月，制定并印发区级工作实施方案，召开区级工作培训会，全面启动家庭医生式服务工作。各社区卫生服务机构制定切合实际、具有可操作性的本单位具体实施方案和专项宣传方案，认真组织内部培训，使每一位社区卫生服务人员都熟悉家庭医生式服务工作。2011年4-12月，各社区卫生服务机构全面开展家庭医生式服务工作，发放配套宣传材料，广泛宣传家庭医生式服务工作；区社管中心对各机构工作开展情况进行督导巡视。2011年12月，进行工作总结，撰写年度工作报告。2012年底，实现全区有意愿接受服务的居民家庭都能享受到家庭医生式服务，家庭医生式服务制度全覆盖。7六、工作要求（（（（一一一一））））加强领导加强领导加强领导加强领导，，，，严格考核严格考核严格考核严格考核各社区卫生服务机构要高度重视家庭医生式服务工作，行政主要领导亲自抓。区卫生局、区公共委将家庭医生式服务工作纳入对社区卫生服务机构的绩效考核和绩效工资，并定期对社区卫生服务机构进行督导。各社区卫生服务机构要结合实际情况，把家庭医生式服务团队的签约户数、签约人数、服务落实情况、服务对象的满意度等工作情况纳入对社区卫生服务人员的绩效考核。（（（（二二二二））））深入发动深入发动深入发动深入发动，，，，广泛宣传广泛宣传广泛宣传广泛宣传利用各种媒体大力宣传家庭医生式服务工作，在每个社区卫生服务机构和每个小区内居民易于看见的位置公示家庭医生式服务团队人员姓名、联系电话、投诉电话，家庭医生式服务宣传海报张贴至楼门，家庭医生式服务联系卡发放至每一户家庭。做到“三个深入”，即公示牌深入社区、联系卡深入家庭、家庭医生式服务深入人心。（（（（三三三三））））强化培训强化培训强化培训强化培训，，，，树立形象树立形象树立形象树立形象对家庭医生式服务工作进行培训，使每一位社区卫生服务人员都熟悉家庭医生式服务的内涵。注重对家庭医生式服务团队进行业务技术、服务理念等培训，改善医生的服务态度，积极主动与居民签约，提供服务，利用规范的诊疗活动和耐心的服务态度，提高居民的信任度。8（（（（四四四四））））积极推进积极推进积极推进积极推进，，，，提高效率提高效率提高效率提高效率各社区卫生服务机构要完善现有家庭医生式服务团队，加强健康通手机和固定服务电话等硬件保障，使每个家庭医生式服务团队都有固定的联系方式，并保证24小时接听畅通，为居民提供咨询服务。将家庭医生式服务工作与社区卫生其他工作，如慢病管理、健康档案、体检、老年人服务、家庭保健员等工作有效结合起来，提高工作效率，扩大服务内涵和实效。9附件1：北京市北京市北京市北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书甲方甲方甲方甲方：区中心站乙方乙方乙方乙方（家庭成员代表）：家庭电话：住址：家庭健康档案号：甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生式服务团队。团队成员：健康通（手机）：固定电话：甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：乙方:服务项目：（写序号）成员1:服务项目：（写序号）成员2:服务项目：（写序号）……服务项目服务项目服务项目服务项目示例：签约居民可在享受《北京市社区卫生服务中心（站）服务管理规范》所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的5类个性化的服务和优惠措施：101、个人健康评估及规划。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。2、“健康信息早知道”。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。3、“分类服务我主动”--根据居民健康状况和需求，重点是老年人、慢性病人，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。4、“贴心服务我上门”--对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。5、“慢病用药可优惠”—对于医疗保险社区目录新增用于治疗高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的29种药品，取消个人先行负担的10%费用。各机构可以根据实际情