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合同造价：结构形式：建筑层数：计划竣工日期：资质等级：执业资格：资质等级：执业资格：单位名称：资质等级：负责人：单位名称：资质等级：负责人：单位名称：资质等级：负责人：单位名称：资质等级：负责人：1负责人：2负责人：项目经理：专业分包单位劳务分包单位填报人（签字）：填报人职务：模架工程施工单位基坑工程施工单位起重机械安拆单位起重机械租赁单位监理单位单位名称：总监理工程师：总包单位单位名称：企业资质：建筑面积：形象进度：开工日期：建设单位单位名称：项目负责人：表一：工程项目基本情况表工程所在省（市、县）：工程名称：工程地址：施工许可证号：5符合不符合1建设单位在工程项目开工前，按规定取得施工许可证2建设单位在安全报监时，按照规定提供危险性较大的分部分项工程清单3建设单位向施工单位提供施工现场及毗邻区域内所有地下管线资料等相关资料4建设单位在编制工程概算时单独编制安全防护及文明措施费用5建设单位按规定及时支付安全生产费用6建设单位在合同中明确安全责任、安全目标及标准化目标7建设单位将工程发包给具有相应资质和安全生产许可证的施工单位8建设单位将工程委托给具有相应资质的监理单位结果统计填报人（签字）：填报人职务：序号检查内容表二：建筑施工安全生产自评表（建设单位）单位名称：评价结果符合项；不符合项6符合不符合1监理单位按照监理规范要求，编制含有安全监理内容的监理规划和监理实施细则，是否包括危险性较大的分部分项工程2项目总监按规定审查施工组织设计中的安全技术措施并签字3监理单位按规定审核施工单位资质、安全生产许可证、“三类人员”和特种作业人员资格证书并有记录4项目总监按规定对危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案审核签字5监理单位是否对专项方案实施情况进行现场监理6监理单位按规定组织有关人员参加危险性较大分部分项工程安全验收7监理单位对于发现的隐患按照要求督促施工单位整改到位并有相应的记录结果统计填报人（签字）：填报人职务：序号检查内容表三：建筑施工安全生产自评表（监理单位）单位名称：评价结果符合项；不符合项7符合不符合1总包单位按规定将工程发包给有相应资质和安全生产许可证的分包单位2总包与分包单位及时签订安全生产协议书，明确职责并签字盖章3项目部按规定配备专职安全生产管理人员4施工单位项目负责人、专职安全生产管理人员按规定取得安全生产考核合格证书5特种作业人员按规定取得建筑施工特种作业人员操作资格证书6建立安全生产责任制和目标考核制度，内容齐全7项目经理认真履行带班制度，并有记录和签字8按规定编制并审核施工组织设计中的安全技术措施9按规定编制危险性较大的分部分项工程清单10按规定编制审核危险性较大的分部分项工程专项施工方案，超过一定规模的，专项施工方案经专家论证通过11施工单位应当严格按照专项方案组织施工，按照规定修改、调整专项方案12施工单位在危险性较大的分部分项工程实施前按照规定进行技术交底13危险性较大的分部分项工程施工过程中，施工单位指定专人进行现场监督和监测14按规定组织对危险性较大的分部分项工程安全验收15建立安全教育培训制度，按规定对施工作业人员进行安全生产培训教育，并建立安全培训档案。16按规定单独列支和使用安全防护和文明施工措施费17建立建筑安全隐患排查制度，按规定对隐患及时进行排查整改18制定有针对性的生产安全事故应急救援预案，并组织演练结果统计填报人（签字）：填报人职务：序号检查内容表四：建筑施工安全生产自评表（施工单位）单位名称：评价结果符合项；不符合项89抽查样本数量符合数量不符合数量样本符合率符合不符合1234567891234567891011121314序号检查项构配件表观质量符合要求构配件尺寸偏差符合要求结果统计：符合项；不符合项悬挑钢梁锚固支座符合要求支撑架与结构拉接符合要求步距、跨距符合要求安全网设置符合要求作业层防护栏杆符合要求脚手板符合要求架体基础符合要求扫地杆距离符合要求自由端长度符合要求剪刀撑设置位置和角度符合要求连墙件设置符合要求卸载节点符合要求验收资料齐全施工过程中指定专人进行现场监督和监测架体主要构配件有质量证明和检验报告架子工等特种作业人员持证上岗二、实体检查（一）□支撑架□落地脚手架□悬挑脚手架一、内业资料检查模架工程施工单位具有相应的专业资质等级模架工程按照规定编制审批安全专项施工方案超过一定规模的模架工程安全专项施工方案按规定进行专家论证安全专项施工方案变更符合相关程序安全技术交底齐全表五：施工现场安全生产自评表（模架和脚手架工程）项目名称：检查数据评价结果9123456789101112131415123456789101112填报人（签字）：填报人职务：工作钢丝绳符合要求安全钢丝绳符合要求防护栏杆符合要求防护顶板符合要求吊篮内作业人员数量符合要求结果统计：符合项；不符合项上限位装置符合要求安全绳安全带固定位置符合要求支座设置（结构）符合要求前梁外伸长度符合要求配重件重量检查符合要求悬挂机构前支架与支撑面相互位置符合要求开口处防护符合要求构配件表观质量符合要求结果统计：符合项；不符合项（三）□吊篮防坠安全锁标定符合要求架体水平悬挑长度符合要求悬臂高度符合要求剪刀撑设置符合要求脚手板铺设符合要求安全网设置符合要求作业层防护符合要求附着支座设置数量符合要求附着支座受力螺栓安装质量检查符合要求防坠落装置符合要求防倾覆装置符合要求同步控制装置符合要求架体支撑跨度符合要求（二）□爬架□爬模附着支座设置符合要求10抽查样本数量符合数量不符合数量样本符合率符合不符合1起重机械安装拆卸单位具有相应的资质和安全生产许可证2起重机械安装拆卸工程按照规定编制和审批安全专项施工方案3超过一定规模的起重机械安装拆卸工程安全专项施工方案进行了专家论证4多塔作业制定专项施工方案,制定塔式起重机防撞措施,并通过审批5起重机械安装、拆卸、加节、附着作业前，向现场管理人员和作业人进行方案交底和安全技术交底等签字盖章齐全6验收资料齐全7施工过程中指定专人进行现场监督和监测8起重机械司机、信号司索工及安装拆除工持有效证件上岗9起重机械产权备案、安装验收、使用登记、检测报告等手续齐全有效10起重机械租赁、拆装合同，安全管理协议等签字盖章齐全11起重机械运行安全检查、整改记录齐全12起重机械安装、加节、附着、拆除等符合规定13起重机械按规定进行维护保养，并留有记录1塔式起重机载荷、行程、起升、回转、变幅等安全装置齐全、灵敏有效2塔式起重机采用TN-S接零保护系统供电3塔式起重机基础（轨道）与承载力满足起重机械的安全使用要求；序号检查项一、内业资料检查二、实体检查（一）塔式起重机表六：施工现场安全生产自评表（起重机械）项目名称：检查数据评价结果114塔式起重机基础（轨道）排水通畅，并与基坑保持安全距离5塔式起重机避雷接地装置牢固可靠，符合规定6起重机械与起重机械之间、起重机械与周围建筑物及架空线路的安全距离符合规范要求7塔式起重机主要承重结构无开焊、开裂、变形、严重锈蚀8塔式起重机吊钩、滑轮、卷筒应符合规范要求，安装钢丝绳防脱装置9塔式起重机钢丝绳、吊索具的规格、使用符合规范要求结果统计1地面防护围栏符合规范要求2停层平台等防护设施符合规范要求3按规定安装起重量限制器、防坠安全器，且灵敏有效4安装极限开关、上限位开关及下限位开关等安全装置并灵敏有效5钢丝绳的规格、使用符合规范要求6附墙装置符合规范、标准要求7吊笼门符合相关规范要求结果统计填报人（签字）：填报人职务：符合项；不符合项（二）□施工升降机□物料提升机符合项；不符合项12抽查样本数量符合数量不符合数量样本符合率符合不符合1基坑工程施工单位具有相应的资质等级2基坑工程按照规定编制和审批安全专项施工方案 3超过一定规模的基坑工程安全专项施工方案进行专家论证4安全专项施工方案变更符合相关程序5安全技术交底齐全有效6验收资料齐全有效7基坑监测由建设单位委托有资质的第三方监测8基坑监测数据符合设计或规范要求9基坑监测项目符合规范要求10基坑支护结构变形控制值符合规范要求11基坑坡顶、坡面和坡底有适当的排水措施 12基坑支护结构完整13基坑坡顶地面无明显裂缝14基坑周边建筑物无明显变形结果统计一、内业资料检查二、实体检查符合项；不符合项填报人（签字）：填报人职务：序号检查项表七：施工现场安全生产自评表(基坑土方开挖及支护工程)项目名称：检查数据评价结果13抽查样本数量符合数量不符合数量样本符合率符合不符合1编制临时用电施工组织设计，并履行审核手续2总包单位与分包单位订立临时用电管理协议，明确安全责任3安全技术交底资料齐全、有效4临时用电工程经总包单位、安装单位、使用单位等相关单位的安全、技术、工程人员进行验收5临时用电工程电工持证上岗6接地电阻、绝缘电阻测定符合要求7施工现场专用电源中性点直接接地的低压配电系统采用TN-S系统8配电系统（TN或TT）符合要求9配电系统采用三级配电、二级保护10配电设备、线路采取可靠防护措施11漏电保护器参数符合要求12外电防护设施设置符合要求结果统计一、内业资料检查二、实体检查符合项；不符合项填报人（签字）：填报人职务：序号检查项表八：施工现场安全生产自评表（临时用电）项目名称：检查数据评价结果14抽查样本数量符合数量不符合数量抽查样本符合率符合不符合1安全帽、安全带、安全网等安全防护用品具有产品质量合格证2悬挑式物料钢平台、移动式操作平台安装、使用和拆除安全技术交底资料齐全有效3悬挑式物料钢平台制定专项施工方案4悬挑式物料钢平台验收合格，资料齐全5施工现场临边设置不低于1.2米的防护栏杆6施工现场安全防护网设置符合相关标准规范要求7施工现场楼梯口和预留洞口防护符合要求8通道口搭设的防护棚严密、牢靠，防护棚长度符合坠落半径要求9电梯井口有可靠的洞口防护措施，电梯井内每隔两层且不大于10m设置一道水平安全网10悬挑式物料钢平台在明显处设置荷载限定标牌11悬挑式物料钢平台斜拉杆或钢丝绳按规定设置12悬挑式物料钢平台的下部支撑或上部拉结点设置符合要求13移动式操作平台组装符合设计要求且验收合格14移动式操作平台四周按要求设置防护栏杆和登高扶梯结果统计一、内业资料检查二、实体检查符合项；不符合项填报人（签字）：填报人职务：序号检查项表九：施工现场安全生产自评表（安全防护）项目名称：检查数据评价结果15序号检查内容检查结果备注1是否实行银行按月代发农民工工资制度□是□否2是否实行农民工实名制管理制度□是□否3是否实行农民工工资款与工程款分账管理制度□是□否4建设单位是否在拨付工程款时按不低于工程进度款22%的比例，将工资款拨付到工资专用账户□是□否5施工现场是否设立农民工工资支付办公室，配备劳资专管员□是□否6施工现场醒目位置是否张贴农民工工资支付维权信息公示规程图□是□否7项目出入口是否安装“面部识别”电子考勤系统□是□否表十农民工实名制落实情况自评表项目名称：填报人（签字）：填报人职务：表十一建设单位（签字、盖章）：施工单位（签字、盖章）：监理单位（签字、盖章）：属地乡镇（街道办事处）（签字、盖章）：属地派出所（签字、盖章）：建筑工程扫黑除恶线索摸排表项目名称：填报时间：项目地址：项目是否有涉黑涉恶情况（对照涉黑涉恶表现进行排查，并在相应格内勾选）：□有□无涉黑涉恶线索描述（证据另附）：注：此表由项目施工单位填写报送填报人（签字）：填报人职务：具体措施是否简要说明建设扬尘治理费用列入工程造价并在合同中明确情况单位扬尘治理费用及时足额支付情况施工扬尘治理责任制度建立情况施工扬尘治理实施方案制定情况建筑工地公示扬尘治理措施、负责人、扬尘监督管理主管部门等信息情况审批施工组织设计中扬尘污染防治措施或专项施工方案对施工过程中扬尘污染防治工作进行监督检查，并形成记录对建筑工程施工扬尘污染防治不力等行为及时进行制止；对拒不整改或情节严重的，及时报告建设单位和监管部门施工工地围挡及封闭标准执行情况出入车辆冲洗标准执行情况施工现场地面覆盖标准执行情况物料堆放覆盖标准执行情况主要道路硬化执行情况渣土车辆密闭运输标准执行情况表十二建筑工地扬