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2017ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA成人高血压管理指南要点解读河北医科大学第二医院心内三科祖秀光2017年11月13日ACC/AHA高血压指南在AHA年会正式发布2003JNC72014JNC82017ACC/AHA2003-2017，继JNC7指南发布14年后，再次全面更新美国高血压指南2017ACC/AHA高血压指南与以往JNC指南大不同“早”的理念贯穿始终“早”诊断：下调高血压诊断标准“早”启动：更早启动药物治疗，更积极的目标值“早”联合：更早首选联合治疗ABCD“早”调药：及早调整治疗方案高血压被重新定义为≥130/80mmHg取消高血压前期分类，血压管理干预点前移1.TaylorJ,etal.EurHeartJ.2013Jul;34(28):2108-9.2.TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure.NationalHeart,Lung,andBloodInstitute(US);2004Aug.ReportNo.:04-5230.3.2017ACC/AHAGuidelineforthePrevention,Detection,Evaluation,andManagementofHighBloodPressureinAdultsCORLOE推荐：高血压定义IB-NR血压应被分为正常、血压升高，1级或2级高血压，以预防和治疗高血压SBPDBP2013ESH/ESC1JNC722017ACC/AHA3120和80理想血压正常血压正常血压120-129和80-84/80正常血压高血压前期血压升高130-139和/或85-90/80-89正常高值高血压前期1级高血压140-159和/或90-991级高血压1级高血压2级高血压160-179和/或100-1092级高血压2级高血压≥180和/或≥1103级高血压为什么高血压定义的血压值要前移？有哪些积极的意义？超过76万例患者的荟萃分析显示，与正常血压相比，血压≥130/85mmHg，卒中风险升高95%HuangY,etal.Neurology.2014Apr1;82(13):1153-61.120-129/80-84mmHg130-139/85-89mmHg倾向于高血压前期倾向于正常血压(＜120/80mmHg)120-129/80-84mmHgVS＜120/80mmHg卒中风险升高44%130-139/85-89mmHgVS＜120/80mmHg卒中风险升高95%一项荟萃分析，纳入19项前瞻性队列研究的762,393例受试者，随访4-36年，评估高血压前期(120-139/80-89mmHg)患者的卒中风险近40万例患者的荟萃分析显示，与正常血压相比，血压≥130/85mmHg，心血管事件风险升高74%WangS,etal.IntJCardiol.2013Oct12;168(5):4857-60.一项荟萃分析，纳入13项前瞻性队列研究的396,200例受试者，随访至少5年，其中7项研究评估高血压前期(120-139/80-89mmHg)患者的心血管事件风险130-139/85-89mmHg120-129/80-84mmHg120-129/80-84mmHgVS＜120/80mmHg心血管事件风险升高41%130-139/85-89mmHgVS＜120/80mmHg心血管事件风险升高74%基于新定义，美国新增的高血压诊断人群主要为中青年，体现早期干预的理念2017ACC/AHAGuidelineforthePrevention,Detection,Evaluation,andManagementofHighBloodPressureinAdults*数据源自2011-2014年美国国家健康与营养调查(NHANES)纳入的9623例年龄≥20岁受试者男性高血压诊断率*(%)年龄(岁)女性高血压诊断率*(%)年龄(岁)JNC7指南定义(≥140/90mmHg)2017ACC/AHA指南定义(≥130/80mmHg)基于新定义，20-44岁男性高血压诊断率几乎翻了3倍基于新定义，20-44岁女性高血压诊断率几乎翻了2倍为什么≥140/90mmHg作为2期高血压，并且在140mmHg以上不再分级？血压≥140/90mmHg，CVD死亡风险持续升高，在各年龄阶段均一致，无明显梯度的递增Lancet.2002Dec14;360(9349):1903-13.•61项血压和死亡率的前瞻性研究，记录1,000,000例基线无心血管疾病的患者信息。在127,000风险患者中，约有56000例死亡(12000例卒中，34000例缺血性心脏病，1000例其他血管事件)。荟萃分析十年死亡率与十年开始时评估的血压的联系舒张压(mmHg)收缩压(mmHg)IHD死亡率(绝对风险和95%CI)IHD死亡率(绝对风险和95%CI)IHD：缺血性心脏病2017ACC/AHA高血压指南与以往JNC指南大不同“早”的理念贯穿始终“早”诊断：下调高血压诊断标准“早”启动：更早启动药物治疗，更积极的目标值“早”联合：更早首选联合治疗ABCD“早”调药：及早调整治疗方案新指南推荐使用ACC/AHA汇总队列方程评估10年ASCVD风险2017ACC/AHAGuidelineforthePrevention,Detection,Evaluation,andManagementofHighBloodPressureinAdultsASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病ACC/AHA汇总队列方程适用于年龄45-79岁、且未服用他汀类药物的美国成人，进行10年ASCVD风险评估；评估结束后给予治疗建议评估项目包括：•人口统计学：年龄、性别、种族•实验室检查：总胆固醇、HDL-C、LDL-C、SBP•个人史：糖尿病史、吸烟、正在服用降压药物、他汀、阿司匹林高血压患者常伴吸烟、糖尿病、血脂异常等危险因素心血管危险因素是进行风险评估的重要组成部分新指南强调早期干预可以改变的危险因素2017ACC/AHAGuidelineforthePrevention,Detection,Evaluation,andManagementofHighBloodPressureinAdults糖尿病高胆固醇超重/肥胖缺乏运动不健康饮食吸烟喝酒低钾高钠社会心理压力出生体重低早产慢性肾脏病家族史年龄增大社会经济地位低男性阻塞性睡眠呼吸暂停可以改变的危险因素难以改变的危险因素指南推荐高血压患者早期筛查和管理可改变的危险因素，降低心血管风险CORLOERecommendationsforBPTreatmentThresholdandUseofRiskEstimation*toGuideDrugTreatmentofHypertensionISBP:A1.已发生心血管疾病的患者，平均血压≥130/80mmHg即应启动药物治疗，进行心血管二级预防；10年ASCVD风险≥10%的患者，平均血压≥130/80mmHg即应启动药物治疗，进行心血管一级预防DBP:C-EOIC-LD1.无心血管病且10年ASCVD风险＜10%的患者，平均血压≥140/90mmHg即启动药物治疗，进行心血管事件一级预防基于血压水平和合并症/10年ASCVD风险推荐高危患者更早启动降压药物治疗2017ACC/AHAGuidelineforthePrevention,Detection,Evaluation,andManagementofHighBloodPressureinAdults基于新定义，美国将增加约14%的高血压诊断人群但其中需要药物治疗的人数可能仅有小幅增加2017ACC/AHAGuidelineforthePrevention,Detection,Evaluation,andManagementofHighBloodPressureinAdultsJNC7指南定义(≥140/90mmHg)2017ACC/AHA指南定义(≥130/80mmHg)高血压诊断率*(%)14%这部分人群多被建议改善生活方式，需要药物治疗的人数可能仅有小幅增加*数据源自2011-2014年美国国家健康与营养调查(NHANES)纳入的9623例年龄≥20岁受试者CORLOERecommendationsforBPGoalforPatientsWithHypertensionISBP:B-RSR1.确诊心血管病或10年ASCVD风险≥10%的高血压患者，血压控制目标为＜130/80mmHgDBP:C-EOIIbSBP:B-NR2.无心血管病或心血管病高危因素的高血压患者，降血压控制在＜130/80mmHg也是合理的DBP:C-EO2017ACC/AHAGuidelineforthePrevention,Detection,Evaluation,andManagementofHighBloodPressureinAdults新指南推荐更积极的降压目标值：130/80mmHg对于年龄≥65岁老年高血压患者，新指南推荐也可降至SBP130mmHgCORLOERecommendationsforTreatmentofHypertensioninOlderPersonsIA1.对于平均SBP≥130mmHg，且能自己活动的≥65岁老年高血压患者，推荐降压目标是SBP＜130mmHgIIaC-EO2.但如果是有多种疾病并存和预期寿命有限的≥65岁老年高血压患者，可根据临床情况、患者偏好、以及基于团队的风险/获益评估，决定降压治疗和目标值2017ACC/AHAGuidelineforthePrevention,Detection,Evaluation,andManagementofHighBloodPressureinAdults相对既往高血压指南新指南对老年患者血压目标值的推荐更加积极1.中国高血压防治指南修订委员会.中华高血压杂志.2011;19(8):701-743.2.TaylorJ,etal.EurHeartJ.2013Jul;34(28):2108-9.3.JamesPA,etal.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20.4.2017ACC/AHAGuidelineforthePrevention,Detection,Evaluation,andManagementofHighBloodPressureinAdults指南老年患者血压目标值2010版中国高血压防治指南165岁及以上老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低2013ESH/ESC高血压管理指南2在年龄＜80岁、SBP≥160mmHg的老年高血压患者中，有确凿的证据，建议SBP降至140-150mmHg；在年龄＞80岁、初始SBP≥160mmHg的个体中，如果身体和精神状况良好，建议SBP降至140-150mmHg2014JNC8高血压管理指南3对≥60岁的高血压患者，目标血压150/90mmHg(A级推荐)；若治疗后SBP较低(如140mmHg)且能耐受治疗，无影响健康或生活质量的不良反应，则无需调整治疗方案(E级推荐)2017ACC/AHA高血压管理指南4对于平均SBP≥130mmHg，且能自己活动的≥65岁老年高血压患者，推荐降压目标是SBP130mmHgCORLOERecommendationsforTreatmentofHypertensioninPatientsWithStableIschemicHeartDisease(SIHD)/HF/CKD/Stroke/DMISBP:B-R对于稳定性缺血性心脏病伴高血压成人患者，推荐的目标血压值为＜130/80mmHgDBP:C-EOISBP:B-R对于风险增加的心衰伴高血压成人患者，推荐的