口腔种植病历模板(草)

1卡号：病历号：XXX医院口腔种植病历姓名：________________性别：_____________________出生年月：____________职业：_____________________工作单位：__________________________________________家庭住址：电话：________________邮箱：_____________________第二联系人姓名：______电话：_____________________（以上由患者填写）_首诊医生：____________首诊日期：_________________种植部位：__________________________________________手术医生：____________手术日期：_________________2诊疗经过索引就诊日期就诊内容医师3术前检查情况患者要求种植修复的主要原因□希望把义齿做成固定的□希望改善美观效果□希望改善义齿的咀嚼效果□希望改善发音效果□不愿磨削天然牙全身状况心血管：□心脏病□血压□血液疾病内分泌：□甲状腺功能异常□糖尿病□肾上腺皮质功能骨病：□炎症□肿瘤或囊肿□骨质疏松传染病：□结核□AIDS□肝病习惯：□吸烟□饮酒□夜磨牙病史：□手术史□药物过敏史_____□放化疗史用药史：□抗凝药□激素□抗骨质疏松药其他：□无□有___________签字：___________专科检查：口腔卫生：□良□中□差咬合分析：□正常牙合□深覆牙合□深覆盖□反牙合□开牙合□对刃牙合开口度：□正常□过大□过小牙体：□龋齿_______□根尖炎_______□残根_______□阻生牙_______□牙折_______其他_______牙周：□牙龈炎□牙周炎□（—）□松动牙：Ⅰ度______Ⅱ度______Ⅲ度_______笑线：□低位□中位□高位颞下颌关节：□疼痛□弹响其他_______牙缺失的部位及时间：______________________牙缺失的原因：□先天缺失□龋病□外伤□牙周病□肿瘤或囊肿曾修复的种类：□可摘局部义齿□固定义齿□全口义齿□未修复拟种植部位：___________4种植区情况：术前牙周治疗：□是□否X线检查：□牙片□曲断□CT骨密度：□良好□一般□疏松牙位间隙骨量附着龈邻牙牙根垂直近远中高度宽度厚度良好不足缺失直立偏向术区远离术区手术模板：□有□无治疗计划：医生签名____________日期____________5种植Ⅰ期手术种植方式：□即刻□早期周（月、日）□延期_______周（月、年）切口方式：□微创□H形□角形□梯形□一字形□其它_______牙槽嵴黏膜厚度：_______mm牙槽骨质地分类：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类附加手术：□位点保留___________□GBR___________□骨劈开___________□骨挤压___________□环状植骨___________□Onlay___________□内提升___________□外提升___________□软组织移植___________□其它___________种植体系统：□Straumann□Camlog□Noble□Ankylos□Bicon□Osstem□Dentium□BLB□ABT□DENTIS□ASTRA□WEGO□Thommen□其它_________牙位种植系统种植体型号（mm）植入扭力（Ncm-1）种植体稳定系数（ISQ）覆盖螺丝或愈合基台附加手术是否即刻修复手术照像：□无□有术后用药：□抗生素______________________□漱口药___________□无术后拍片：□牙片□曲断□CT6手术医师：___________助手___________手术日期:开始时间：_____年_____月_____日_____时_____分结束时间：_____年_____月_____日_____时_____分手术记录：_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________种植Ⅰ期术后就诊记录就诊日期：________________________________主诉：________________________________检查：________________________________处理：________________________________7种植Ⅱ期手术就诊日期时间：_____年_____月_____日_____时_____分种植体愈合时间：___________种植体覆盖情况：□埋伏□部分暴露□完全暴露附着龈情况：_____________________术前拍片：□牙片□曲面断层□CT牙位切口方式愈合基台类型___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________照像：□无□有术后用药：□无□漱口水□抗生素手术医师:___________Ⅱ期术后就诊记录就诊日期：________________________________主诉：________________________________检查：________________________________处理：________________________________8修复治疗印模临时义齿：□无□有：类型___________；佩戴时间___________（周、月）修复义齿设计：□单冠□联冠□种植体固定桥□覆盖义齿（磁体、杆卡、球帽、套筒冠、精密附着体）修复材料：□金属_______□烤瓷_______□全瓷_______□其它_______取模照像：□无□有比色：_______医师：___________取模日期：年月日戴牙种植基台位置：长轴偏向：□合适□其它_________基台旋入扭力：_____（Ncm-1）□敲击位置偏向：□适中□其它_________义齿就位情况：___________义齿稳定性：___________义齿边缘密合性：___________义齿固位方式：□粘结固位________________□螺丝固位固位效果：__________义齿悬臂情况：□近中_______□远中_______□无_______修复后照像：□无□有修复后拍片：□无□有模型照像：□无□有牙位黏膜厚度（mm）龈乳头附着龈基台类型（H、G/H、Φ、角度）基台边缘基台磨除咬合医师戴牙日期9修复后并发症复诊时间：_____年_____月_____日_____时_____分修复后时间：_______（月/年）并发症类型：□种植体（松动、折断）□基台松动□基台固定螺丝（松动、折断）□修复体螺丝（松动、折断）□修复体材料脱落（崩瓷、崩塑）□修复体松脱□牙周红肿、溢脓□种植体周围炎□其他_____________拍片：□牙片□曲面断层□CT照像：□无□有并发症原因分析：处理方法：医师：_______________10复诊（第___次）复诊时间：修复后时间：检查项目：1.植体有无松动：□不松动_________□松动________2.牙周指标种植牙邻牙牙位ⅰ.菌斑指数（PLIⅱ.探诊深度（PD）/mmⅲ.出血指数(BI)3.种植牙与邻牙邻接情况：□良好___________□食物嵌塞：____________4.咬合情况：ⅰ.检查方法ⅱ.早接触ⅲ.咬合干扰ⅳ.烤瓷冠崩瓷□咬合纸法□T-scan咬合力仪□有□无□有□无□有□无5.软组织美学：□牙龈颜色异常□牙龈质地异常6.患者评价：ⅰ.咀嚼□能咬硬物□一般□软食□不能咬物原因：ⅱ.舒适度□舒适□一般□不舒适原因：ⅲ.美观度□美观□一般□不美观原因：ⅳ.满意度□很满意□满意□一般□不满意原因：□非常不满意7.拍片：□牙片□曲面断层□CT8.照像：□无□有医师：________________牙位ⅲ.牙间乳头Jemt评分ⅳ.牙龈附着水平MDMPL—基准线/mmDPL—基准线/mmFGL—基准线/mm□0□1□2□3□4□0□1□2□3□411种植手术修复治疗同意书1、医生已向我介绍目前国内外缺牙修复方式（活动义齿、固定义齿及种植义齿），我自愿接受种植修复方式。2、我理解种植手术的目的