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五原县医院Autar深静脉血栓危险因素评估及护理措施记录单姓名：科室：床号：年龄：住院号：诊断：评估表项目计分标准分值评估时间年龄（岁）10-30031-40141-50251-60361-70470以上5体重指数体重（kg）/身高（m）2低体重＜18.50平均体重18.5-22.91超重23.0-24.92肥胖25.0-29.93过度肥胖≥304活动能力自由活动0运动受限（自行使用助行工具）1运动严重受限（需要他人协助）2使用轮椅3绝对卧床4创伤风险头部外伤1胸部外伤1脊柱受伤2骨盆受伤3下肢创伤4手术风险小手术30min1择期大手术2急诊大手术3胸部手术3腹部手术3泌尿系手术3妇科手术3骨科（腰部以下）手术4脊柱手术4高危疾病溃疡性结肠炎1镰状红细胞性贫血2红细胞增多症2溶血性贫血2静脉曲张3慢性心脏病3心肌梗死4恶性肿瘤5脑血管疾病6既往深静脉血栓或脑血管损伤7特殊风险20-35岁服用避孕药135岁以上服用避孕药2激素治疗2怀孕/产褥期3风险评估总分护理措施1.抬高患肢、指导患者主动、被动肢体活动；2.避免双下肢穿刺及输液，观察患肢远端的皮肤温度、色泽、感觉和动脉搏动强度。3.做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、每小时10-20次4.分级弹力袜5.下床活动6.药物预防7.每日观察患肢大小腿周径；观察肢体肿胀程度及皮肤颜色的改变8.指导患者下肢主动被动运动;包括足踝部外翻屈伸环转运动，按摩腓肠肌和比目鱼肌等9.戒烟戒酒、多饮水、保持大便通畅10.保护静脉，避免下肢静脉穿刺11.使用间歇性充气压力泵护士签名：危险分级及护理指引得分风险类别干预措施6无风险7-10低风险（10%）下床活动、健康教育和/或循序减压弹力袜11-14中度风险（11%-40%）下床活动、健康教育、循序减压弹力袜、气压泵、药物治疗≥15高风险（41%）下床活动、健康教育、循序减压弹力袜、气压泵、药物治疗备注：①BMI计算方式：BMI＝体重（kg）÷（身高m×身高m），例如体重55kg、身高160cm的情况：55kg÷（1.6m×1.6m）＝21.5；②深静脉血栓风险每周常规评一次，高度风险每天评估一次，并将评估情况记录于护理单上。若之前评分为中、低度危险或无危险的患者因发生病情变化，深静脉血栓形成风险评估≥15分时也适用该评估表。③对于患者已发生深静脉血栓形成的，填写《不良事件上报表》并即时上报护理部。护士长签名患者管道脱落风险评估单科室：床号：姓名：年龄：住院号：评估项目分值评估日期及得分管道的分类、结果评定要求及防范措施年龄≤7岁或≥70岁2管道分类：1、I类导管：胸腔引流管、气管插管、脑室引流管、气管切开导管。2、II类导管：双套管、负压球、深静脉导管、三腔管、造瘘管、腹腔引流管、透析管（每根管2分，累计加分）3、III类导管：胃管、尿管（根管1分，累计加分）。4、其他（专科导管）：T管、胆道引流管、鼻肠管、肛管、骶前引流管（每根管1分，累计加分）。结果评定1、低危：小于3分可能发生管路脱落2、中危：4-8分容易发生管路脱落3、高危：9分以上随时发生管路脱落要求1、对中、高危患者每周评估一次。2、发生管道脱落，应填报《不良事件》上报护理部防范措施A按护理常规做好管路护理B妥善固定，经常巡视，做好床头交接班。C告知患者及家属如何预防管路脱落。D患者躁动时进行肢体约束，以免患者自行拔管。E患者外出检查及下床活动时检查管路衔接是否牢固，固定位置是否妥当F注意观察，做好记录。意识嗜睡2模糊2躁动3谵妄3精神不稳或运动状态痴呆3兴奋/行为异常2焦虑或恐惧2离床、床上、床边活动2其他2导管种类I类导管3II类导管2III类导管1其他（专科导管）1药物镇静催眠药1麻醉药1其他1搔痒或疼痛全身皮肤搔痒1疼痛可耐受1疼痛难忍3沟通一般、能理解1无法交流3差、不配合3其他呼吸机人机对抗1其他3总分值评估者采取的预防措施备注：管路分类在相应的项目上“√”，采取的预防措施只要写“ABC…”即可。