第二类医疗备案材料真实性声明

申报材料真实性自我保证声明北京市昌平区食品药品监督管理局：我单位申请第二类医疗器械经营备案凭证，提交如下资料：1.第二类医疗器械经营备案表；2.企业营业执照复印件；3.企业法定代表人企业负责人、质量负责人的身份、学历证明复印件；4.企业组织机构与部门设置说明；5.企业经营场所的地理位置图、平面图；6.企业经营设施和设备目录；7.企业经营质量管理制度、工作程序等文件目录；8.授权委托书；9.申报材料真实性自我保证声明。我单位保证：□提交的申请材料内容真实、有效；□本次申请的药品（医疗器械）行政审批事项，不具有《药品安全“黑名单”管理规定（试行）》（国食药监办[2012]219号）第七条规定的行业禁入情况。法定代表人签字：企业公章年月日年月日