外科学：肠疾病08

肠疾病盛京医院结直肠肿瘤外科一肠炎性疾病(自学）1肠结核2伤寒肠穿孔3阿米巴病肠穿孔4非特异性炎性肠疾病（1）Crohn病（2）溃疡性结肠炎5急性坏死性肠炎二肠梗阻*（掌握）三肠系膜血管缺血性疾病（自学）四短肠综合征（自学）五肠息肉及肠息肉病（了解）六肠肿瘤1小肠肿瘤（自学）2结肠癌*（掌握）肠梗阻IntestinalObstruction一、概述二、分类**（一）按病因分类：1机械性肠梗阻2动力性肠梗阻3血运性肠梗阻机械性肠梗阻1肠壁病变（1）先天性：肠管重复畸形；美克尔憩室；囊肿（2）炎症性：肠结核；放线菌病；克隆氏病（3）新生物：原发性肿瘤；转移性肿瘤；Peutz-Jeghers综合征（4）创伤性：血肿；缺血性狭窄（5）其他：肠套叠；放射性肠炎；子宫内膜异位2肠壁外病变（1）粘连：手术后；先天性；炎症后（2）疝：腹壁疝；腹内疝（3）先天性：环状胰腺；腹膜包裹（4）肿瘤：肠外肿瘤；肠系膜肿瘤（5）炎症：腹腔内脓肿；腹腔异物（6）其他：肠系膜上动脉综合征；3肠腔内梗阻（1）胆结石（2）粪石（3）毛发团（4）异物（5）肠减压管气囊（6）寄生虫（7）腔内憩室动力性肠梗阻1麻痹性：（1）腹腔手术后；（2）腹部创伤；（3）急性弥漫性腹膜炎2痉挛性：（1）急性肠炎；（2）肠道功能紊乱；（3）慢性铅中毒血运性肠梗阻肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管发生血运障碍（二）按肠壁有无血运障碍1单纯性肠梗阻：只有肠内容物通过受阻，无肠管血运障碍。2绞窄性肠梗阻梗阻伴有肠管血运障碍，例如：肠系膜血管栓塞（三）按梗阻部位1高位梗阻：空肠及近段回肠2低位梗阻：结肠及远段回肠（四）按梗阻程度1不完全性肠梗阻2完全性肠梗阻（五）按病程缓急1急性肠梗阻2慢性肠梗阻（六）特殊类型：闭袢性肠梗阻三、病理和病理生理1病理改变：（1）梗阻近端扩张，远端瘪陷，交界处为梗阻所在（2）肠壁充血水肿，肥厚，呈暗红色（3）静脉回流受阻，毛细血管通透性增强，炎性渗出进入肠腔和腹腔（4）动脉血运受阻，肠壁紫黑色，缺血坏死，穿孔2病理生理改变（1）体液丧失：消化液6-8L/24h唾液1200ml胃液2000ml胰液1200ml胆汁700ml十二指肠液50ml小肠液2000ml大肠液60ml由体液丧失引起的水、电解质紊乱及酸碱失衡是肠梗阻重要的病理生理改变。原因：不能进食，频吐消化液潴留于肠腔肠壁水肿，血浆渗出;肠绞窄，丢失血液（2）感染和中毒梗阻近侧端肠腔内细菌数量增多，产生毒素，肠壁通透性增高后进入腹腔，引起腹膜炎，中毒症状（3）休克：混合性休克低血容量性感染性（4）呼吸循环功能障碍四、临床表现**痛吐胀闭为肠梗阻的共性1腹痛：肠为传化之腹，位居腹中，以通降下行为顺，以痞塞上逆为病，不通则痛2呕吐：高位呕吐早，频，胃及十二指肠内容物低位呕吐晚，少，粪样液若呕吐液呈血性或棕褐色，警惕绞窄3腹胀：程度与梗阻部位有关高位---------不明显低位---------显著，遍及全腹闭袢性-------腹胀不对称4停止自肛门排气排便见于完全性肠梗阻血性便----------疑为绞窄五、体格检查及辅助检查（一）一般情况：（二）腹部体征：视----腹胀（均匀？对称？）肠型蠕动波触----压痛包块腹膜刺激征叩----鼓音移动浊音听----金属音气过水声（三）肛诊：低位梗阻，不可忽视（四）实验室检查：血常规离子（五）放射线检查：1透视2立位腹平片3钡灌肠六、诊断**（一）是否是肠梗阻（二）是机械性还是动力性（三）是单纯性还是绞窄性：重要7条（四）是高位还是低位（五）是完全性还是不完全性（六）是什么原因引起梗阻七、治疗**（一）原则：矫正由肠梗阻引起的全身生理紊乱，解除梗阻。（二）基础疗法：手术及非手术均需应用1胃肠减压：（1）改善腹胀，减轻症状；（2）减少细菌及毒素的吸收；（3）改善肠壁血运；（4）观察胃液性状，判断病情；2纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡根据临床表现及血气分析结果补液绞窄性肠梗阻--------输血浆或全血3防治感染和中毒单纯性可不应用抗菌素4镇静、解痉5禁忌应用止痛剂（三）解除梗阻1非手术疗法：指征：适于不完全性肠梗阻（1）豆油疗法；（2）中药疗法；（3）腹部理疗；（4）颠簸疗法；（5）灌肠疗法；（6）针灸疗法；肠减压技术1、经鼻肠梗阻减压管2、经肛肠梗阻减压管3、大肠金属支架技术大肠金属支架技术2手术治疗指征：绞窄性肠梗阻肿瘤梗阻肠道先天畸形非手术治疗无效（1）单纯解除梗阻的手术：粘连松解异物取出肠扭转复位（2）肠切除吻合术如何判断肠管有无活力？？可疑情况下如何处理？？（3）短路手术指征：肿瘤所致梗阻，浸润固定；肠粘连成团块，分离困难；且无肠管坏死（4）肠造口或肠外置术指征：周身状态差，手术不耐受肠管病变不宜吻合粘连性肠梗阻一、概述二、病因先天性-----发育异常；胎粪性腹膜炎后天性-----腹腔手术；炎症；异物；血肿；创伤；三、临床表现及诊断*如何区分广泛粘连梗阻与局部束带梗阻？？四、治疗视粘连情况而定，避免过分保守及盲目手术五、预防粘连因素主要是医源性血肿肠管浆膜损伤异物腹膜损伤引流管感染术后活动防粘连物肠扭转一、概述1沿系膜长轴旋转；2顺时针方向多见；3闭袢性，绞窄性肠梗阻；二、小肠扭转特点**1青壮年饱食后剧烈活动；2突发持续性腹痛,阵发性加剧；3腰背部牵涉痛;4喜胸膝位或侧卧位；5治疗：早期--------复位出现肠坏死------切除吻合三、乙状结肠扭转特点**1多见于男性老年人；2既往有便秘或便前腹痛史；3腹胀明显于呕吐4低压灌肠入液量低于500ml；5立位腹平片显示两个液气平面；6马蹄状双腔充气肠袢7钡灌肠显示鸟喙状改变8治疗：非手术疗法：肛管减压、颠簸疗法手术疗法：无肠坏死-----复位固定肠坏死-----一期造瘘二期吻合肠套叠一、病因1解剖变异：移动盲肠2病理因素：肠息肉、肿瘤3功能紊乱：肠蠕动异常二、临床特点**180%发生于2岁以下儿童；2三主症：腹痛，血便，腹部肿快；3钡灌肠呈“杯口”状，“弹簧”状；4成人表现为慢性不完全肠梗阻；三、治疗1灌肠复位，疗效90%以上2手术指征：（1）复位失败（2）发病超过48小时（3）疑有肠坏死（4）成人反复发作3手术方法；（1）手术复位（2）肠切除吻合结肠癌一、概述二、病理与分型**1大体：（1）肿块型：好发于右侧（2）浸润型：好发于左侧（3）溃疡型：2镜下：（1）腺癌；（2）粘液癌；（3）未分化癌；预后最差三、分期**Ducks法A期：癌仅限于肠壁内A1黏膜及黏膜下层A2肠壁浅肌层A3肠壁深肌层B期：穿透肠壁但无淋巴结转移C期：有淋巴结转移C1转移限于癌肿附近C2转移自系膜和系膜根部淋巴结D期：远处转移，广泛浸润，无法切除四、转移1淋巴转移：主要途径2血行转移：肝，肺，骨3直接浸润：4腹腔种植：五、临床表现**1排便习惯与粪便性状的改变：最早2腹痛3腹部肿块4肠梗阻症状5全身症状***右侧结肠癌与左侧结肠癌临床表现区别？？六、诊断高危人群：40岁以上1一级亲属有结直肠癌史；2有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；3便潜血阳性；4黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史、精神创伤史（5具2以上）检查：钡灌肠；结肠镜；B超；CTCEA:意义在于判断预后和复发七、治疗（一）根治性手术手术切除范围**包括癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结（二）并发急性肠梗阻时手术原则1右半结肠癌：（1）一期切除吻合（2）一期盲肠造口，二期根治切除（3）无法切除时，行短路手术2左半结肠癌：（1）梗阻近侧横结肠造口，二期切除（2）无法切除者姑息性结肠造口（三）术前准备（四）术中要点（五）化疗：5-FU为基础用药肠息肉及肠息肉病1定义：肠息肉：从粘膜表面突出到肠腔内的隆起性病变肠息肉病：在肠道广泛出现数目多于100颗的息肉，并具有特殊临床表现2病理分类：腺瘤性息肉；炎性息肉；错构瘤性息肉；化生性息肉；粘膜肥大赘生物3临床表现反复发作腹痛肠道出血肠梗阻肠套叠癌变4治疗内镜下电灼或套扎手术行肠壁部分切除或肠段切除色素沉着息肉综合征也称Peutz-Jeghers综合征临床特点：青少年多见常有家族史病理属于错构瘤，可癌变出现于全消化道，小肠最多口唇，手足，外阴色素沉着易合并肠套叠和肠道出血家族性肠息肉病临床特点：APC基因突变息肉出现于青年，很易癌变大肠多见，很少累及小肠需手术治疗肠息肉合并多发性骨瘤或软组织肿瘤，也称Gardner综合征临床特点：30~40岁多见，与遗传有关，易癌变，需手术治疗