乳房疾病

乳房疾病江汉大学附属医院外科教研室李利教学目标•熟悉乳腺的基本解剖生理；•熟悉乳房的检查方法；•掌握乳房肿块的鉴别诊断要点；•掌握急性乳房炎的诊断、治疗、预防•熟悉乳腺囊性增生病的诊断、处理•熟悉乳癌的病理分型，掌握乳癌的临床表现、乳癌的转移途径、乳癌的诊断方法、乳癌的外科治疗原则，了解乳癌的预后。乳房的解剖生理•15~20个腺叶，腺叶再分成腺小叶•乳腺的基本单位：腺小叶，由小乳管和腺泡组成•小乳管乳管乳头乳管开口处膨大是乳管内乳头状瘤的好发部位乳腺为许多内分泌腺的靶器官。（垂体、卵巢、肾上腺皮质激素）乳房的淋巴分组以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分成三组：•Ⅰ组即腋下（胸小肌外侧）组：乳腺外侧组、中央组、肩胛下组、腋静脉组、胸大小肌间组的淋巴结•Ⅱ组即腋中（胸小肌后）组：胸小肌深面的腋静脉淋巴结•Ⅲ组即腋上（锁骨下）组：胸小肌内侧的锁骨下静脉淋巴结乳房的淋巴引流途径⑴大部分经胸大肌外侧缘淋巴管→同侧腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结→胸导管（左）或右淋巴导管入静脉血；⑵部分向内侧→肋间淋巴管→胸骨旁淋巴结→锁骨上淋巴结→如上途径→静脉血；⑶两侧乳房间在皮下的交通淋巴管→从一侧乳房引流到对侧。⑷乳房深部淋巴网→腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管→肝脏乳房检查一.视诊：1、一般视诊⑴不对称则常是有病变所在。⑵局限性皮肤隆起――乳房肿块的部位。⑶局限性皮肤凹陷（酒窝征）――深部癌肿或脂肪坏死，侵及Cooper氏韧带所致。⑷单侧乳房表面静脉曲张――晚期乳癌或乳房肉瘤。2、乳头⑴乳头偏位：牵向侧有癌灶；⑵乳头凹陷：乳头深部有癌肿；⑶乳头湿疹：癌细胞侵及乳头皮肤；3、乳房皮肤⑴乳房皮肤红肿：乳房炎症；⑵乳房皮肤大范围的发红、充血伴水肿：炎性乳癌；⑶乳房皮肤“桔皮样”外观：癌细胞侵及乳房表浅淋巴管引起堵塞而致淋巴水肿。二．扪诊：了解乳房有无肿胀及其性质。•乳房检查的顺序：外上→外下→内下→内上→中央（乳头、乳晕）区。•肿块：记录位置、大小、外形、质地、边界、表面光滑程度、周围组织（皮肤、胸肌筋膜）有无粘连。•腋窝淋巴结（四组）：中央组→胸肌组→肩胛下组→锁骨上、下组。记录位置、数目、大小、硬度及移动度。乳头溢液⑴血性溢液――乳管内乳头状瘤、少见乳管内癌。⑵棕褐色溢液――乳管阻塞的乳管内乳头状瘤/因上皮增生有乳头状体形成的乳房囊性增生病。⑶黄色或黄绿色溢液――乳房囊性增生病，少见于乳癌。⑷乳汁样溢液――停止哺乳后，如合并闭经，可能是垂体前叶功能亢进。⑸浆液样溢液――正常月经期、早期妊娠、或乳房囊性增生病。9～14％溢液者有乳癌，溢液涂片找癌细胞有助于确定溢液的原因，但阴性者不能完全除外乳癌的可能。三.特殊检查（一）乳房的X线检查1.钼靶摄片：（乳癌重要的筛查手段）良性病变――肿块影密度均匀，周围有透亮度高的脂肪圈，钙化影粗大而分散。恶性病变――肿块影不规则、分叶状、中心密度高，边缘毛刺状，钙化细小而密集（＞15个/cm2）。2.乳管造影：乳管内病变的性质。•B型超声结合彩色多普勒检查：鉴别肿块系囊性还是实质性。进行血供情况观察，可提高其判断的敏感性，且对肿瘤的定性诊断可提供有价值的指标。•MRI：敏感性高，特异性较高，但价格高。（二）其他影像学检查（三）.活组织病理检查:确定肿块性质最可靠的方法。1.切除肿块病检：2.穿刺活检：细针（细胞学）和粗针（空心针，组织学）3.B超、X线、CT定位下活组织检查：此法定位准，取材阳性率高。（四）其它:1.同位素32P扫描：2.乳头溢液涂片细胞学检查：3.乳头糜烂疑为湿疹样乳腺癌时，可作乳头糜烂部刮片或印片细胞学检查：乳腺疾病的分类：一.炎症：急性乳房炎二.乳腺囊性增生症：三.肿瘤：1.良性肿瘤：乳腺纤维瘤；乳管内乳头状瘤2.恶性肿瘤：乳房肉瘤；乳癌四.多乳头、多乳房畸形急性乳腺炎acutemastitis一.病因:•急性乳腺炎是乳腺的急性化脓性感染，多见于产后哺乳妇女，初产妇多见，常发于产后3-4周。致病原因：1.乳汁淤积：（1）乳头过小或内陷；（2）乳管不通；（3）乳汁过多或吸奶过少。2.细菌侵入：乳头破损或皲裂，细菌经淋巴管∕乳管侵入二．临床表现:可分三期：瘀乳期、浸润期、脓肿期。•第一阶段：乳房胀痛、乳汁郁积、皮肤红热；•第二阶段：乳房跳痛；寒战、高热；WBC+GRN升高，腋窝淋巴结肿大；•第三阶段：脓肿形成：局部有波动或穿刺可抽出脓液。三.治疗：原则消除感染、排空乳汁1.患侧乳房停哺乳，排空乳汁；2.局部热敷；3.应用抗菌素：青霉素、头孢菌素和红霉素；4.脓肿形成则行脓肿切开引流。（1）切口选择（尽量保护乳管）：弧形切口：乳晕脓肿，乳房深部及乳房后脓肿；放射状切口：乳房浅脓肿。（2）引流要点：麻醉充分；充分引流。感染严重或脓肿切开引流术后，并发乳瘘时，应停止哺乳。使用药物断乳：溴隐亭1.25mg口服2次/日，7-14天；己烯雌酚1-2mg口服3次/日，2-3天；苯甲酸雌二醇2mg肌注1次/日，至停止乳汁分泌为止。四.预防:避免乳汁淤积，防止乳头损伤①纠正乳头内陷；②养成良好哺乳习慣；③尽量排空多余乳汁；④预防乳头损伤；⑤经常清洁乳头；⑥注意婴儿口腔卫生。乳房囊性增生病（简称乳腺病）mastopathy乳腺囊性增生病的特征：•常见于中年妇女；•增生发生于：–腺管周围伴有大小不等的囊肿形成–腺管上皮乳头样增生伴乳管囊性扩张–小叶实质增生一.病因与卵巢功能失调（黄体素分泌减少，雌激素呈相对增多所致）；部分乳腺实质中女性激素受体质和量异常。二．临床表现1.乳房胀痛：多呈周期性，发生于月经前期，月经来潮后减轻或消失。2.乳房肿块：常多发性、一侧或双侧，结节状，大小不一，肿块结节状质韧而不硬。3.乳头溢液：黄绿色、棕色或血性。4.有2～3％恶变：应注意有无迅速增长或质地变硬的单个肿块出现，一旦有，高度怀疑恶性可能。三．治疗1.多数不需特殊治疗；2.中药：逍遥散；3.拮抗雌激素：雄激素、他莫昔芬；4.定期观察（2-3月一次），必要时行活组织检查或肿块切除病检：如为不典型上皮细胞增生，结合乳癌风险因素，可考虑行单纯乳房切除术；证实有恶变时，则行乳房根治性手术。乳房纤维腺瘤breastfibroadenoma一.病因与雌激素作用活跃有关，小叶内纤维细胞的雌激素受体（ER）的量或质发生异常，使其对雌激素敏感性异常增高。二．临床表现•最常见的乳房良性肿瘤（3/4），多见于15～30岁女性；75％为单发。•主要是乳房肿块，多见于乳房外上象限，质硬、光滑、易推动。•月经周期对肿块大小无影响，但妊娠可使纤维腺瘤增大；有恶变的可能。手术切除，连同包膜整块切除，肿块应常规送病检。三.治疗乳管内乳头状瘤intraductalpapillom•多见于经产妇，40～50岁多发。•多发生于大乳管近乳头的膨大部分，瘤体很小，带蒂而有绒毛，易出血。一．临床表现1．乳头溢液污染内衣：血性、暗棕色或黄色；2．局限性疼痛：当较大的肿瘤堵塞乳管时。3.肿块：多数不可触及，大乳管的乳头状瘤可扪及，挤压肿块出现乳头溢液。4．可以经乳管造影见有膨大的乳管及充盈缺损改变，或乳管镜检查发现肿瘤。二．处理有6～8％病例发生恶变，应早期手术切除。1.在出血乳管内插入探针或美兰，沿探针作放射状切口，楔形切除包括病变乳管在内的乳腺组织。2.年龄大的妇女，可行单纯乳房切除术。3.恶变时行乳癌根治术。乳癌breastcancer•乳癌是女性最常见恶性肿瘤•在我国占全身各种恶性肿瘤的7～10％；•男性占全部乳癌1％。一.病因1.发病二个高峰期：45～49岁（更年期）和60～64岁。45～49岁与肾上腺皮质产生雌激素有关。60～64岁与肾上腺皮质产生雄激素有关。2.E1（雌酮）有明显的致癌作用；E2、E3则有抗癌作用。3.与月经、生育和哺育的关系：月经初潮年龄早、绝经年龄晚；未生育、晚生育或未哺乳的乳癌发病率高。4.家族史：一级亲属中有乳腺癌病史者，发病危险性是普通人群的2—3倍5.乳腺良性疾病与乳腺癌的关系:尚有争论，多数认为乳腺小叶有上皮高度增生或不典型增生者可能与乳腺癌发病有关6.其他：营养过剩、肥胖、高脂肪饮食，可加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激；环境因素及生活方式：北美、北欧地区乳腺癌发病率约为亚、非、拉美地区的4倍，而低发地区居民移居至高发地区后，第二、三代移民的乳腺癌发病率逐渐升高。二．病理类型1．非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹样癌；早期预后较好2．早期浸润癌：早期浸润性导管癌、小叶癌；属早期预后较好3．浸润性特殊癌：乳头状癌，髓样癌，小管癌，腺样囊性癌，粘液腺癌，大汗腺样癌，鳞状细胞癌；分化一般较高，预后较好4.浸润性非特殊癌：浸润性导管癌、小叶癌、硬癌、腺癌、单纯癌等；占80%，分化低，预后差5.其它罕见癌三．转移途径1．直接转移：侵入皮肤、胸筋膜、胸肌等。2．淋巴转移：（四个输出途径）⑴经胸大肌外侧缘淋巴管→同侧腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结→胸导管（左）或右淋巴导管侵入静脉血流→远处转移。⑵向内侧→胸骨旁淋巴结→锁骨上淋巴结→如上途径→静脉。⑶两侧乳房间在皮下的交通淋巴管→从一侧乳房转移到对侧。也可通过逆行转移至对侧腋窝或腹股沟淋巴结⑷乳房深部淋巴网→腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管→肝脏。3．血运转移：可以经上述途径进入静脉，也可以直接侵入血循环。主要是肺、骨、肝四.临床表现最多见乳房的外上象限（45～50％），乳头、晕（15～20％），内上象限（12～15％）。1.乳房肿块：早期为无痛性，单发小肿块，质硬，境界不清，不易推动。2.乳癌局部体征:⑴癌肿处皮肤凹陷：侵及Cooper’s韧带，“酒窝征”⑵乳头内陷和乳头偏位：⑶“橘皮样”改变：肿瘤侵及内皮和皮下淋巴管所致。3．侵及胸筋膜、胸肌、肿块固定：4．远处转移：⑴腋窝淋巴结肿大，可以引起上肢淋巴水肿；锁骨上淋巴结肿大；对侧腋窝淋巴结肿大；⑵肺转移：胸痛、气急；⑶肝转移：肝肿大、黄疸；⑷骨转移：骨痛、骨折；⑸脑转移：头痛、恶心、呕吐等5.二种特殊乳癌：⑴炎性乳癌：①年青妇女，尤其在妊娠期或哺乳期。②乳房如同急性炎症，无明显的肿块，肿瘤在短期内侵及整个乳房，患乳淋巴管内充满癌细胞。③转移早而广，预后极差。⑵乳头湿疹样乳癌：①乳头呈湿疹样改变、皮肤发红、糜烂、潮湿，继而乳头内陷、破损。②乳晕深部扪及肿块。③恶性度低，转移慢。行乳癌根治术。五.辅助检查（一）B型超声结合彩色多普勒检查：（二）X线检查：(三)MRI：（四）活组织检查：六.乳癌分期：T（原发癌）NM•T0：原发癌未查出•Tis:原位癌（非浸润癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）•T1:癌瘤长经≤2cm•T2:癌瘤长经＞2cm，≤5cm•T3：癌瘤长经＞5cm•T4:癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁；炎性乳癌•N0：同侧腋窝无肿大淋巴结•N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，可推动•N2：同侧腋窝肿大淋巴结融合，或与周围组织粘连•N3：有同侧胸骨淋巴结转移或远处转移•M0：无远处转移•M1：有远处转移六.乳癌分期：TNM•0期：TisN0M0•Ⅰ期：T1N0M0•Ⅱ期：T0~1N1M0,T2N0~1M0,T3N0M0•Ⅲ期：T0~2N2M0,T3N1~2M0,T4任何NM0,任何TN3M0•Ⅳ期：包括M1的任何TN七.治疗原则•有多种方法，包括手术、化疗、放疗、激素，最佳的方法是早期的手术治疗，余为辅助治疗；•手术治疗的适应证：临床分期的0、Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期的病人；•手术治疗的禁忌证：远处转移、全身情况差的病人；•首先考虑肿瘤的根治，其次考虑外观和功能；•乳癌治疗的认识转变•1894年Halsted提出乳癌根治术（经典）强调局部治疗；手术范围扩大，但生存率并无明显改善。•20世纪60年代Fisher提出乳癌自发病开始就是一全身疾病。缩小手术，强调术后综合辅助治疗。（一）.手术治疗:•第一期乳癌可采用保留胸肌的简化乳癌根治术/经典根治术，如病理报告有腋窝淋巴结的转移，可手术后追加放疗。•第二期行经典的乳癌根治术，术后根据腋窝淋巴结的数目、范围、病理类型而决定加用放疗；胸骨旁→扩大根治术。•第三期可选择适当病例行姑息切除，