子肿、子晕、子痫、子淋

子肿子晕子痫子淋中医妇科学教研室子肿、子晕子痫、子淋掌握掌握子肿、子晕、子痫的定义及辨证论治熟悉子肿、子晕、子痫的病因病机、诊断与鉴别诊断。熟悉妊娠小便淋痛的定义及辨证论治熟悉妊娠高血压综合征pregnancy-inducedhypertensionsyndrome(PIH)定义：在妊娠20周以后，出现高血压、水肿和蛋白尿三大症群，严重者有头痛、头晕、眼花，甚至出现抽搐、昏迷。是孕产妇死亡的主要原因之一。在妊高征发病的不同阶段或病情的轻重上，可参照中医的妊娠肿胀（子肿）、妊娠眩晕（子晕）、妊娠痫证（子痫）妊娠高血压综合征血压较基础水平升高30/50mmHg，可伴有轻度蛋白尿或水肿轻度血压160/110mmHg，蛋白尿“＋（≥0.5g/24h）”或伴水肿中度血压≥160/110mmHg，蛋白尿“＋＋～＋＋＋（≥5g/24h）”或伴水肿。重度根据妊高症的症状及其严重程度，可分为：妊娠高血压综合征根据妊高症的症状及其严重程度，可分为：上述症候伴头痛、眼花、胸闷,肝区隐痛或恶心呕吐。先兆子痫子痫前期的基础上有抽搐。子痫妊娠肿胀相当于妊高症的轻中症妊娠眩晕相当于先兆子痫妊娠痫证相当于妊高症中的子痫，是引起孕产妇及围生儿死亡的主要原因之一。第十节子肿妊娠中晚期，肢体面目发生肿胀，经卧床休息一夜不消失者，称为“子肿”，亦称“妊娠肿胀”。妊娠7-8个月后，仅脚部浮肿，休息后能自消，无其他不适，为常见现象，不必治疗。《医宗金鉴》根据肿胀部位及症状的不同，又有不同的名称：子肿遍身俱肿，腹胀而喘，在6-7个月时者子满自膝至足肿，小水长者，属湿气为病子气头面遍身浮肿，小水短少者，属水气为病单纯两脚浮肿，皮薄而光亮，属水脆脚单纯两脚肿胀，皮厚色不变，属湿皱脚子肿湿：无形，压痕不显，随按随起，皮色不变，小便清长――无形之气。水：有形，按之凹陷，压痕明显，皮薄光亮，小便量少――有形之水。历史沿革本病最早见于《金匮要略，妇人妊娠病脉证并治》：“妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之”。《诸病源候论》中云：“胎间水气，子满体肿者，此由脾胃虚弱，脏腑之间有停水，而挟以胎妊故也”。素问·经脉别论饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱，水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。病因病机——对津液代谢过程的简要概括病因病机肺为水之上源脾主运化水湿肾主化气行水•各种病因影响肺、脾、肾任何一脏发生病变，均可引起水液代谢障碍发生肿胀。•其中尤以脾为重要，因为“诸湿肿满，皆属于脾”。•《景岳全书.肿胀》篇：“凡水肿等症，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾”。病因病机•与妊娠期特殊生理亦有密切关系•胎体增大，中焦升降不利，若脏器本虚，胎碍脏腑，则因孕重虚。•《经效产宝》：“脏器本弱，因产重虚，土不克水”脾虚脾气素虚，或孕后过食生冷，内伤脾阳，或忧思劳倦损伤脾气，致脾虚运化失职，水湿停滞，流于四末，泛溢肌肤，成为肿胀。气滞素多忧郁，气机不畅，孕后胎体渐长，更碍气机升降，两因相感，不能通调水道，气滞湿停，浊阴下滞，泛溢肌肤，遂发肿胀。肾虚素体肾虚，加之孕后阴血下聚，有碍肾阳敷布，不能化气行水，且肾为胃之关，肾阳不布，关门不利，膀胱气化失司，水聚而从其类，致水湿泛溢肌肤而为肿胀病因病机诊断病史20周以后可见，32周以后多见素体脾、肾虚，情志抑郁双胎妊娠、羊水过多、葡萄胎、畸形儿的孕妇有家族史者营养不良，严重贫血、原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病合并妊娠者诊断临床表现：浮肿妊娠20周以后由踝部开始，渐延至小腿、大腿、外阴部、腹部，甚至发展到全身警惕隐性水肿：外表浮肿不明显，而体重增加每周超过0.5kg或每月超过2.3kg诊断——检查I°（+）足部及小腿明显浮肿，休息后不消退者II°（++）水肿上延至大腿与外阴部III°（+++）水肿达外阴及腹部，肿势较前明显，皮肤发亮Ⅳ°（++++）全身水肿，或伴有腹水了解水肿程度，根据水肿的程度分为四度：隐性水肿：体重增加≥500g／周、或≥2000g／月（4周）或≥13kg／整个孕期者为异常。诊断辅助检查：≥140／90mmkg或较基础压升高30／15mmkg属轻度妊高征可有少许红、白细胞及管型。24小时尿蛋白定量≥0.5g为异常，≥5g时表示病情严重。了解单胎、双胎、葡萄胎，胎儿发育情况，羊水多少等辨证论治辨证要点：水盛肿胀者，皮薄光亮，按之凹陷，即时难起，不便不利水肿者属脾肾虚。气肿者，皮肤粗厚，压痕不显，随按随起，小便清长气肿者属气滞，伴头晕胀痛，胸胁胀满，苔薄腻，脉弦滑水肿气肿辨证论治辨证要点：脾虚肾虚脾虚水肿者四肢面目浮肿，皮薄光亮伴见气短乏力，纳少便溏，舌体胖嫩有齿痕，苔薄白或薄腻，脉缓滑无力肾虚水肿者面浮肢肿，下肢尤甚，伴见腰膝酸软，头晕耳鸣，畏寒肢冷，心悸气短，小便不利，面色晦暗，舌淡苔白滑，脉沉迟。辨证论治治疗原则——治病与安胎并举以运化水湿为主，脾虚者健脾利水，肾虚者温肾利水，气滞者理气化湿，适当加入养血安胎之品慎用温燥、寒凉、滑利、峻下、逐水、耗散之品，择用皮类利水药，以免损伤胎元辨证论治脾虚证健脾利水治法妊娠数月，面浮肢肿，或遍及全身，皮薄光亮，按之凹陷不起，面色恍白无华，神疲气短懒言，口中淡腻，脘腹胀满，食欲不振，小便短少，大便溏薄，舌体胖嫩，边有齿痕，苔白润或腻，脉缓滑主要症候方药白术散加砂仁白术茯苓大腹皮生姜皮橘皮辨证论治加减：若肿势明显，酌加猪苓、泽泻、防己利水消肿；胸闷而喘，加桑白皮、厚朴、杏仁宽中理气、降逆平喘；若少气懒言，神疲乏力，加参、芪补脾益气。辨证论治肾虚证补肾温阳化气行水治法妊娠数月，面浮肢肿，下肢尤甚，按之如泥，腰酸乏力，下肢逆冷，小便不利，舌淡，苔白润，脉沉迟。主要症候方药真武汤附子生姜茯苓白术白芍附子：用量不宜太重，6-9g为宜；入药需先煎、久煎辨证论治加减：病情轻者，可易附子为桂枝，温阳化气行水；若腰痛甚加续断、桑寄生固肾安胎；便溏加扁豆、莲子健脾利水辨证论治气滞证理气行滞除湿消肿治法妊娠三四月后，肢体肿胀，始于两足，渐及于腿，皮色不变，随按随起，头晕胀痛，胸胁胀满，苔薄腻，脉弦滑。主要症候方药天仙藤散天仙藤香附陈皮甘草乌药生姜木瓜紫苏叶辨证论治加减：若肿势重，腹胀纳呆，加茯苓、白术、大腹皮，健脾行水；肺气壅塞，气逆面肿加桑白皮、杏仁、桔梗宣肺降气，利水消肿；胸胁胀痛，情志不畅加柴胡、佛手，疏肝理气子肿调护休息：适当减轻工作，保证充分的睡眠，必要时住院治疗饮食：应摄入足够的蛋白质、蔬菜，补充铁和钙剂。食盐不必严格限制，长期低盐饮食可引起低钠血症。易发生产后血液循环衰竭。此外，低盐饮食影响食欲，减少蛋白质的摄入，对母儿均不利。全身浮肿者应限制食盐左侧卧位：妊娠子宫多右旋，左侧卧位可纠正右旋的子宫，减轻下腔静脉受压，增加回心血量，改善肾血流量，增加尿量，并有利于维持正常的子宫胎盘血液循环。预后妊娠肿胀是孕妇多发病，做好产前检查，加强营养，适当休息，对减轻本病的发展有重要意义。若不伴有高血压、蛋白尿者，预后良好。严重者可致子晕、子痫。第十一节子晕妊娠期出现头晕目眩，状若眩冒为主证，甚或眩晕欲厥，称妊娠眩晕，亦称“子晕”若此病发生在妊娠中后期，多属重症，往往伴有视物模糊、恶心欲恶、头痛等，多为子痫先兆。本病类似于西医中度妊高征或重度妊高征先兆子痫阶段，或妊娠合并贫血历史沿革明清以前，“子晕”与“子痫”多混同论述，至清代《叶氏女科证治》才将“子晕”与“子痫”从病因证治上区分开，为“先兆子痫”、“子痫”的论治开创了先河。《女科证治约旨》指出本病病因——“肝火上升，内风扰动”“痰涎上涌”。“子晕”与“子痫”是一个病的不同时期，正如胎漏、胎动不安与堕胎、小产一样，其治则方药均有不同。诸风掉眩，皆属于肝无风不作眩主要病机：阴血不足肝阳上亢痰浊上扰无痰不作眩无虚不作眩病因病机病因病机素体阴虚，肝阳偏亢，孕后血聚养胎，阴血益感不足，阴不潜阳，肝阳鸱张，上扰清窍，而致眩晕。阴虚肝旺素体气血虚弱，孕后赖气血养胎，气血更虚。气虚则清阳不升，血虚则髓海失养，发为眩晕。气血虚弱素体脾虚，运化失职，水湿内停，精血输送受阻，复因孕后阴血养胎，肝失濡养，体不足而用偏亢，肝阳挟痰浊上扰清窍，发为眩晕脾虚肝旺病史症状检查严重贫血、原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病、双胎、羊水过多等。•轻者出现轻微的头晕目眩，或一过而止，可伴水肿。•重者出现头胀而痛，视物昏花，胸闷呕吐，小便短少，往往是妊娠痫证的先兆症状•测血压舒张压高出基础血压30mmHg,收缩压高出基础血压15mmHg,或基础血压不高，孕20周后血压高于140/90mmHg.•尿常规可见蛋白尿病因病机•眼底检查视网膜小动脉可反映体内主要器官的小动脉情况。眼底改变是反映妊高征严重程度的一项重要标志，主要改变为视网膜小动脉痉挛，严重时可出现视网膜水肿、剥离，或有渗出物及出血。鉴别诊断项目妊娠眩晕妊娠合并原发性高血压病史孕前无高血压病史孕前有高血压时间发生在妊娠中晚期孕前孕早期即发病血压＜200/120，有症状＞200/120而无症状蛋白尿有无水肿有无眼底小A痉挛，A/V=1/2或=1/4小A硬化，有棉絮物或出血终止妊娠后逐渐恢复正常减轻至孕前水平正常的眼底血管A/V=2/3先兆子痫的眼底改变A/V＜1/2视网膜水肿妊娠合并原发性高血压的眼底改变应急处理应住院密切观察病情变化及时镇静、降压中药加强育阴平肝潜阳之功。做好床边护理，防止发为子痫。因孕而虚，本虚标实证肝阳上亢育阴潜阳辨证论治实质病机特点治疗原则阴虚肝旺——滋阴但见头晕目眩脾虚痰阻——化痰多兼四肢浮肿、呕恶气血虚弱——补益气血兼气血虚弱之象慎用温阳助火之剂，以免助风火之邪1治法：育阴潜阳2方药：杞菊地黄丸加龟板、牡蛎、石决明、天麻辨证论治主要证候：妊娠中晚期，头目眩晕，视物模糊，耳鸣失眠，心中烦闷，颜面潮红，口燥咽干，手足心热，舌红或绛，苔少，脉弦数。阴虚肝旺型脾虚肝旺型气血虚弱型3121治法：健脾化湿，平肝潜阳2方药：半夏白术天麻汤加钩藤、丹参。辨证论治主要证候：妊娠中晚期，头晕目眩，胸闷心烦，两肋胀满，呕逆泛恶，时吐痰涎，面浮肢肿，倦怠嗜卧，苔白腻，脉弦滑。阴虚肝旺型脾虚肝旺型气血虚弱型3121治法：益气养血2方药：八珍汤加首乌、钩藤、石决明辨证论治主要证候：妊娠中晚期，头晕眼花，心悸健忘，少寐多梦，神疲乏力，气短懒言，面色苍白或萎黄，舌淡，脉细弱。阴虚肝旺型脾虚肝旺型气血虚弱型312转规与预后•子晕有轻重之分，气血虚弱型属轻证，阴虚肝旺，脾虚肝旺为重证，多为子痫的先兆症状，应引起足够的重视。•及时、正确地治疗，预后大多良好；否则病势发展可导致子痫，甚则严重威胁母婴生命。第十二节子痫病案袁某，女，33岁，农民。主诉：妊娠30周，近一周抽搐发作两次。现病史：患者自妊娠5个月出现下肢浮肿，血压升高，时有头晕眼花。近一周突然晕倒两次，四肢抽搐时作时止，患者烦躁不安，口干舌燥，胸闷欲呕，大便干查体：血压：160/110mmHg，颜面红赤，下肢凹陷性水肿，脉弦细数。病案分析1.该病发作时的典型症状是什么？病案分析子痫发作典型表现：抽搐抽搐发展迅速，先出现眼球固定、瞳孔散大、头扭向一侧、牙关紧闭，继而口角及面部肌肉开始抽动，数秒后双臂屈曲、双手紧握、肌肉强直，继之全身及四肢强烈抽动，持续约1～2min。抽搐时面色青紫、意识丧失，无呼吸，然后抽搐停止，呼吸恢复，重者可陷入昏迷类似癫痫发作！但又不同于癫痫发作概述妊娠晚期，或临产前及新产后，突然发生眩晕倒仆，昏不知人，两目上视，牙关紧闭，四肢抽搐，全身强直，须臾醒，醒后复发，甚或昏迷不醒者，称为“子痫”，亦称“妊娠痫证”、“子冒”。分产前子痫、产时子痫、产后子痫，以产前子痫多见。是产科的急、危、重症，严重威胁母婴生命安全。属西医重度妊娠高血压综合征其特点是在妊娠眩晕的基础上出现抽搐和昏迷属于新产三病中“痉病”范畴。历史沿革肾水衰而心火旺，肝无所养所致万氏女科子痫乃气虚夹痰夹火症也沈氏女科辑药