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湖南光琇医院放射科子宫输卵管造影简述.一、不孕的因素1、不孕一般由男女双方因素所致，女方因素占40%-50%，男方因素占25%-40%，男女双方因素占20%-30%，不明原因约占10%。2、在女性不孕因素中，输卵管因素和排卵障碍是导致不孕的主要原因，各占40%，其他因素包括子宫、宫颈、免疫等不常见因素约10%,不明原因约占10%（摘自子宫输卵管造影中国专家共识）3、在我院放射科及超声科行造影检查的女性患者中，大部分是因其输卵管、排卵障碍及子宫因素所致不孕而就诊。二、检查方法选择对于女性不孕症患者，需要重点了解患者输卵管的通畅度，主要检查方法有以下几种：1、输卵管通液术（盲查）2、腹腔镜直视下输卵管通液术3、子宫输卵管造影4、子宫输卵管超声造影5、输卵管镜检查三、检查内容、目的对于输卵管性不孕，子宫输卵管造影目前仍是无创性检查输卵管通畅度的金标准通过向子宫腔和输卵管注入对比剂后，在X线透视下观察以下几个方面：1、宫腔、输卵管显影的形态；2、输卵管伞端开放状态；3、盆腔对比剂弥散情况；4、输卵管梗阻部位等。从而判断子宫有无畸形、输卵管梗阻部位、通畅程度、结节性输卵管炎、输卵管结扎部位、盆腔有无粘连、以及观察子宫和附件肿瘤对子宫输卵管的影响等。四、子宫输卵管造影优缺点优点：可动态观察，分辨率高，能判断输卵管形态和功能了解子宫及输卵管腔内情况，操作简单、安全、无创。个别患者造影后可变为通畅。对于多次刮宫后引起的宫腔内粘连，造影还有分离粘连的作用。缺点：假阳性率———提示输卵管近端阻塞时应进一步检查（压力不足、输卵管痉挛、增生内膜、息肉或肌瘤阻塞输卵管口）不能准确反映盆腔病变和粘连情况五、子宫及输卵管解剖子宫：成人子宫前后稍扁、呈倒置的梨形，长约7-9cm，最宽约4cm，厚约2-3cm，分为底体颈三部分。下端狭窄呈圆柱状为子宫颈，长约2.5-3cmm。成年生育期妇女子宫腔容量平均为6ml。由于子宫肌层的收缩，在不同的X光片上子宫腔的形态和轮廓可以有所改变，尤其是精神紧张的病人，子宫角可以变钝使输卵管不能显影；输卵管间质部可以出现痉挛狭窄环而使输卵管充盈欠佳；当子宫收缩时可使子宫腔充盈不佳。肌注654—2或阿托品可避免宫角肌肉痉挛而使输卵管充盈。子宫及输卵管解剖输卵管：输送卵子的肌性管道，左右各一长约10-14cm，分子宫部（间质部）、峡部、壶腹部、漏斗部4部分；输卵管峡部短而狭长，壁厚，血管分布少，是结扎的部位。其管腔细如棉线状，亦有蠕动，造影时可呈不连贯状。壶腹部管腔逐渐增粗，约占输卵管全长2/3，内径约3--4㎜，可见纵行的条状黏膜纹。漏斗部：输卵管末端膨大的部分，向后下弯曲，覆盖在卵巢后缘和内侧面。壶腹部末端呈漏斗状扩大，为输卵管的伞端。子宫输卵管造影X线解剖六、异常X线表现1、输卵管梗阻：输卵管梗阻，是女性不孕的常见原因之一。发病原因：阴道、盆腔等周围器官的炎症，未及时处理，上行感染累及输卵管，导致输卵管管腔黏膜血管扩张、淤血,白细胞聚集,黏膜肿胀,纤维素渗出，管腔积脓、粘连，以至输卵管堵塞，影响受孕。1、输卵管间质部、峡部堵塞2、输卵管伞端粘连堵塞或部分远端部分梗阻六、异常X线表现2、输卵管积水：输卵管积水为慢性输卵管炎症中较为常见的类型，在输卵管炎后，或因粘连闭锁，黏膜细胞的分泌液积存于管腔内，或因输卵管炎症发生峡部及伞端粘连，阻塞后形成输卵管积脓，当管腔内的脓细胞被吸收后，最终成为水样液体，也有的液体被吸收剩下一个空壳，造影时显示出积水影。左侧伞端积水，右侧峡部梗阻两侧伞端积水3、峡部结节性输卵管炎：峡部结节性输卵管炎是指峡部输卵管上皮向外膨出或形成憩室，并伴有上皮周围平滑肌组织的结节状增生,这种变化系慢性输卵管炎残留的后果。峡部结节性输卵管炎多伴有不孕症，偶可发生异位妊娠。憩室穿孔引起轻度腹腔内出血和下腹部疼痛也偶有报道。六、异常X线表现4、宫腔粘连：是由于妊娠或非妊娠子宫的创伤，导致子宫内膜基底层受损，使宫腔部分或全部闭塞从而导致月经异常、不孕或反复流产等。其本质是内膜纤维化。子宫输卵管造影（HSG）是宫腔粘连的一线初筛检查方法。能明确宫腔粘连，但是无法显示子宫内膜纤维化及稀疏的粘连带，黏液及碎片所形成的充盈缺损可造成一定的假阳性。宫腔镜是诊断宫腔粘连的金标准方法，同时也是目前有效的治疗手段。六、异常X线表现宫腔粘连治疗后病人放置宫内节孕环（防止二次粘连），造影以查看宫腔及输卵管通畅情况5、宫内占位病变：子宫肌瘤：子宫肌瘤是一种良性的平滑肌肿瘤，见于40%妇女，根据位置分为黏膜下（突入宫腔，致宫腔形态失常）、肌壁间、浆膜下肌瘤。宫内膜息肉：是由子宫内膜局部过度增生所致，表现为突出于子宫腔内的单个或多个光滑肿物，蒂长短不一。可引起不规则阴道流血、不孕。子宫肌瘤：子宫体边缘光滑的弧形充盈缺损区六、异常X线表现子宫内膜息肉模式图六、异常表现——子宫发育异常早期生殖腺发育：第5周第16期，位于腹后壁中肾前内侧的性腺位置（右图）生殖管道：中肾旁管在两性胚胎中均发生，但在女性生殖系统中有重要意义。六、异常表现——子宫发育异常A图：未分化期和两性期；C图：女性：中肾管退化，中肾旁管保留；颅侧段形成输卵管，尾侧部彼此融合形成子宫阴道原基；B图：男性六、异常表现——子宫发育异常未分化期向男性、女性分化期的演变六、异常表现——子宫发育异常两侧中肾旁管融合缺陷可导致一系列畸形，这些畸形也会导致阴道的发育异常六、异常表现——子宫发育异常两侧中肾旁管融合缺陷可导致一系列畸形，这些畸形也会导致阴道的发育异常发育异常模式图（部分）六、异常表现——子宫发育异常1、鞍状子宫：是一种最轻度的畸形，由于两侧副中肾管（中肾旁管）相当于子宫底的一小段融合不全，使子宫底部呈现一浅的凹陷，犹如鞍状，宫腔大小多属正常，对妊娠影响不大。六、异常表现——子宫发育异常2、不完全纵隔子宫：两侧副中肾管合并后，其间隔有一部分未吸收，子宫造影示宫腔大部分被分割成二，宫底凹陷较深，呈分叉状，相当于子宫体部仍是一个相同的腔。不完全纵隔子宫与双角子宫大部分难以辨别，需结合B超等其他检查角度大距离远多支持双角；角度小距离近多支持纵隔；六、异常表现——子宫发育异常3、完全性纵隔子宫：两侧副中肾管合并后，间隔全部未吸收子宫腔造影需自两个宫颈口进行，子宫腔形态呈两个梭状单角子宫，然两者位置较近。完全纵隔子宫与双子宫，需结合B超等其他检查明确子宫形态双子宫双阴道六、异常表现——子宫发育异常4、双角子宫（单颈多见）：两侧副中肾管中段，相当于宫体部未能融合，而宫体以下的部分融合良好。如此形成两个宫腔、一个宫颈及一个阴道。造影所见：子宫颈管上有两个梭状子宫腔，距离一般较宽，其顶端各连接一条输卵管。六、异常表现——子宫发育异常5、单角子宫：一侧副中肾管发育完全，另一侧不发育，发育不全、未贯通或未联合所致。造影所见：一侧发育良好的子宫腔，形似梭形，偏于盆腔一侧。其顶部连接一根输卵管。解剖分类：（1）单纯单角子宫（2）单角子宫伴对侧残角子宫，有宫腔。（3）单角子宫伴对侧残角子宫，无宫腔。六、异常表现——子宫发育异常6、双子宫：两侧副中肾管均发育完全，但未能融合。妇科检查即可发现两个阴道和两个宫颈。造影时需分别自两个宫颈进行。造影见盆腔内有两套单角子宫的现象。（1）双子宫，宫颈间不通，伴阴道纵隔。（2）双子宫，宫颈间相通，伴阴道纵隔。（3）双子宫，不伴阴道纵隔。完全纵隔子宫与双子宫，需结合B超等其他检查。两个宫腔距离可鉴别参考完全纵隔子宫区别鞍型子宫畸形两侧副中肾管相当于子宫底的一小段融合不全，宫底浅凹陷半隔子宫畸形两侧副中肾管合并后，其间隔有一部分未吸收，宫腔大部分被分割成二，宫底凹陷较深，呈分叉状，相当于子宫体部仍是一个腔。全隔子宫畸形两侧副中肾管合并后，间隔全部未吸收，需自两个宫颈口进行造影，呈两个梭状单角子宫，两者位置较近。单角子宫畸形一侧副中肾管发育完全，另一侧不发育（单纯单角子宫），发育不全、未贯通或未联合（对侧残角子宫，有宫腔或无宫腔）所致。发育好的宫腔似梭形，偏于盆腔一侧。其顶部连接一根输卵管。双角子宫畸形两侧副中肾管中段，相当于宫体部未能融合，而宫体以下的部分融合良好。如此形成两个宫腔、一个宫颈及一个阴道。造影所见：子宫颈管上有两个梭状子宫腔，距离一般较宽，其顶端各连接一条输卵管。双子宫畸形两侧副中肾管均发育完全，但未融合。（1）双子宫，宫颈间不通，伴阴道纵隔。（2）双子宫，宫颈间相通，伴阴道纵隔。（3）双子宫，不伴阴道纵隔。区别双子宫（两个宫颈管）分开至宫颈内口及以下宫底凹陷宫底正常分开至宫颈内口以上双角子宫内膜呈“Y”内膜呈管状距离＜1cm距离＞1cm弓形子宫宫腔内分隔达宫颈内口以上宫腔内分隔达宫颈内口及以下不完全性纵隔子宫完全性纵隔子宫未见残角见残角子宫单角子宫单角子宫合并残角子宫七、造影剂选择1、我科室行子宫输卵管造影(HSG)检查选择使用碘油和非离子型碘水(碘海醇)两种对比剂；其碘化油的优点是显影图像清晰度较高,缺点是副作用多,非离子型碘水虽然图像清晰度不及碘化油,但是副作用少,因此临床应该根据需要选择合适的造影剂。七、造影剂选择造影剂优点缺点碘油密度高、显影清晰刺激性小，不引起疼痛能反映输卵管蠕动情况粘稠度较大，弥散缓慢，药物难以进入狭窄扭曲的输卵管有形成油栓的可能；吸收慢、可引起异物反应，引起局部组织粘连观察结果时间长，24小时后需再次摄片观察碘化油在盆腔内的弥散情况碘水显影快，可立即见到碘水从输卵管流出进入盆腔，一次即可完成使用安全,进入血管也不会造成栓塞粘稠度低，可以通过狭窄扭曲的输卵管在盆腔内弥散、吸收、排泄较快,无异物反应操作必须抓紧时间，否则容易错过拍片时机不能反映输卵管蠕动情况。造影剂易迅速流入盆腔，宫腔及输卵管造影剂密度减低，盆腔内造影剂与显影的宫腔及输卵管重叠，影响观察及诊断。八、造影剂逆流1、子宫输卵管造影逆流现象：所谓对比剂逆流,是指注入的对比剂经异常途径,进入子宫肌层及盆腔淋巴、血管而回流至循环系统。临床上分为子宫间质逆流、淋巴管逆流、血管逆流,和其中二者以上逆流的为混合型逆流。八、造影剂逆流①、静脉逆流：宫腔轮廓欠清，子宫腔及输卵管旁有虫样或蚯蚓状影，继续推注造影剂,可见造影剂明显进入毛细血管，先下行，后运行向上方，盆腔静脉呈多个分支状显影，可延脊柱旁向上延伸，碘水逆流稀释较快八、造影剂逆流八、造影剂逆流②、间质淋巴逆流：表现为宫体子宫间质内呈细小的网状及云雾状影像。③、混合逆流：为既有静脉逆流表现又有间质淋巴逆流表现。八、造影剂逆流2、逆流发生原因子宫、输卵管器质性病变和造影时压力过高占首位。造影时间选择不当:月经干净后3～4d,有部分子宫内膜未完全修复,发生栓塞机会多,而5～7d行HSG发生率明显下降。尤其月经周期长的患者子宫内膜修复更慢,发生逆流的危险更大。宫腔形态异常未引起重视。对畸形子宫、幼稚子宫等宫腔较小的患者,仍采用常规用量,注药太快,压力过高,而使造影剂压入血管、淋巴管致逆流。静脉逆流多见于继发不孕,与流产次数过多造成宫颈管粘连或子宫内膜损伤,使造影剂进入血液循环有关。间质淋巴逆流多见于原发不孕,主要与宫腔形态异常有关。八、造影剂逆流3、治疗逆流征象明显的患者,造影反应亦明显强烈,主要有下腹痛、冷汗、面色苍白,其次是面色潮红,心跳加快,脉搏细弱等表现。如发生逆流后立即停止检查，取出造影用具,不移动患者,嘱患者伸直双腿,静卧休息半小时，并监测生命体征。必要时静脉注射地塞米松及静脉滴注葡萄糖八、造影剂逆流4、预防1、严格掌握适应症，明确患者是否有器质性病变，有哪些器质性病变，例如反复发作的盆腔炎症值得警惕。2、正确选择造影时间，理论上造影检查在子宫内膜增生期是安全的，在增生早期，因内膜较薄，较易损伤，所以把造影时间选择在月经干净后第3-7天。3、造影前肌注654—2或阿托品。4、选择合适的造影剂剂型和剂量，根据不同患者的实际情况合理使用八、造影剂逆流5、术中严格掌握操作规程，动作轻柔，避免人为因素损伤宫内血管及子宫内膜，推注造影剂时速度