尿失禁病人的护理(夜大1-1)

尿失禁病人的护理中山大学肿瘤医院腹科郑美春本章主要内容尿失禁的定义尿失禁的种类尿失禁病人的评估各种常见尿失禁病人的治疗和护理第一节主要内容尿失禁的定义尿失禁的种类尿失禁病人的评估急迫性尿失禁病人的治疗和护理什么是正常排尿？正常排尿是当人有便意时能到合适的地方自主地排尿。（一个能正常排尿的人）可以意识到排尿需要可以找到并到达合适的排尿地方可以坚持至到达合适的排尿地方当他到达那里后可以排泄什么是尿失禁？定义：是客观存在的不自主的经尿道漏尿的现象，并由此给患者带来社会活动不便及个人卫生方面的麻烦（国际大、小便控制学会，ICA，1986）尿失禁不是一种疾病，而是一种症状，但它会形成一个社会或卫生问题。尿失禁的种类暂时性尿失禁持续性尿失禁暂时性尿失禁导致的主要原因炎症：尿道感染、膀胱炎等药物:如利尿剂、镇静药等活动力受阻碍大便嵌塞持续性尿失禁压力性尿失禁（Stressincontinence）急迫性尿失禁（Urgeincontinence）充溢性尿失禁（Outflowincontinence）功能性尿失禁（Functionalincontinence）尿失禁病人的评估评估目的失禁是一种不随意的排尿，给患者带来不少社交上及健康上的问题。失禁不是疾病，而是一种症状，要有效地控制这症状，首先要知道导致尿失禁的原因。评估的目的是找出失禁的原因，以便于制定适当的治疗、护理计划。尿失禁病人的评估评估时需要注意评估时需要注意要有足够时间注意病人的隐私。注意病人资料的保密。注意评估的条理性。尿失禁病人的评估评估的技巧细心观察和聆听。适当发问。全面、详细地进行评估分析。尿失禁病人的评估详细询问病史内科病史：内科疾病（如糖尿病、中风、帕金森病等）可能影响或导致失禁。外科病史：了解有无接受尿道扩张术、前列腺电切术、膀胱颈或膀胱手术、生殖道手术。产育史：孕产次、阴道分娩、产程等情况。尿失禁病人的评估详细询问病史服药史：很多药物会引起尿失禁。最明显的是利尿剂，会加重尿急、尿频症状。其他药物的副作用如止痛药引起的便秘，抗精神药物和镇静药影响膀胱的排空。如病人正在服用这些药物，必将加重失禁症状。尿失禁病人的评估失禁的现况发生失禁时间。每天失禁的次数、每次失禁漏尿的量。每天排尿的次数、每次排尿量、是否急迫性。异常排尿症状（如尿痛、血尿、排尿不畅等）。引致失禁的情况（如大笑、咳嗽等）。尿失禁病人的评估失禁的现况排便习惯：若不良的排便习惯有可能引起大便嵌塞，相应地将会引起排尿问题。每天摄水量及摄水时间：准确记录每天摄水量（包括饮水及流质量）及每次摄水时间。饮水多不等于小便次数多，但饮水多会令每次尿量增多，尿失禁病人往往会因为惧怕失禁而拒绝喝水或流质。处理失禁的方法和态度。尿失禁病人的评估功能分析认知程度：可进行简易记忆测试来了解患者的认知程度。机体功能：检查病人的四肢活动能力、视力、手的灵活性、语言表达能力等。是否需要借助助行器。若肢体活动和视力受限会影响病人到达厕所时间；手的灵活性差会使解开衣服困难而影响排尿时间；语言表达能力差会使照顾者不知他的需要而无法帮助及时排尿。尿失禁病人的评估功能分析如厕条件：厕所的位置、高低、公用或单用、周围环境。这些对评估尿失禁也很重要。心理状况：病者是否情绪低落、遇到家庭或社会问题。若病人受到精神创伤也会影响到尿失禁问题。尿失禁病人的评估身体检查腹部检查：如:膀胱区触诊和叩诊情况外阴部：如上皮萎缩、阴道的炎症、子宫下垂等。骨盆底肌肉评估骨盆底肌肉盆底肌肉是由多层的肌肉组成，从骶尾骨到耻骨，像吊床一样承托着尿道、阴道和直肠的一组肌肉群骨盆底肌的評分女性已婚者使用骨盆底肌测量仪或使用右手并排的食指和中指从阴道伸入（未婚女性或男性患者，从肛门伸入检查），了解骨盆底肌的紧张度、有意识的收缩力情况。骨盆底肌的評分5度評估程度（Chiarelii1989）第一度—沒有收縮第二度—軟弱，肌肉微震動第三度—有轻微收縮力，无法抵抗对抗力第四度—有中度收縮力，感覺到有对抗力第五度—有強的收縮力，有好提升力尿失禁的评估身体检查直肠检查：检查肛周皮肤，并检查有无痔疮。进一步通过直肠指检来了解是否大便干结、前列腺肥大、肛门括约肌的紧张度、膀胱肿瘤、直肠肿瘤等。尿失禁的评估调查分析记录连续三天的排尿日记：包括每天排尿量、次数、漏尿情况、总摄水量和排尿量。测量每次排尿量以便确定膀胱容量；观察每天排尿次数，可得知频尿情况；记录漏尿次数和每次漏尿的量可确认失禁及其严重性；综合每天总摄水量及排尿量，以便于分析出入量均衡情况。注意排尿记录要准确，每次测量尿液要使用量杯；排尿记录要连续记录三天；注意治疗前及后的记录分析。尿失禁病人的评估调查分析中断尿检查：排除尿路感染。观察残余尿：成年人每次多于60ml、老年人多于100ml被认为有临床意义。尿失禁病人的评估调查分析下腹部X光检查：检查是否存在大便嵌塞、尿道结石等。尿动力学检查：可以诊断储尿及排尿功能异常的原因；诊断患者膀胱在储尿期间的顺应性，有否出现不稳定收缩而致急迫性尿失禁；诊断患者尿潴留的原因如有否膀胱逼尿肌压力异常；评估患者膀胱的储尿量及其感觉；分辨尿失禁的种类。尿失禁病人的评估心理因素尴尬：担心周围人群的反应，尽量掩盖羞涩和恐惧：否认可能出现无望、无助、愤怒等尿失禁的影响皮肤损伤尿道感染日常生活的影响影响体力工作的能力影响社交生活影响家庭生活影响人际关系影响个人情绪急迫性尿失禁病人的治疗和护理急迫性尿失禁定义：是指伴随着强烈尿意的同时而发生的尿失禁。由于膀胱肌肉(逼尿肌)过分活跃或大脑不能有效地压抑膀胱收缩和尿道括约肌的合作失调引致的尿失禁。急迫性尿失禁当患者一有便意时，要即时如厕，否则遗尿急迫性尿失禁症状小便频密夜尿急切（Urgency）:突然及急切地需要排尿小便失禁原因自发性：不明原因原因膀胱病变（发炎，膀胱石，肿瘤）原因神经性（中风，脊椎受损，多发性硬化症）手术后（骨盆，膀胱）尿道不穩定习惯性（心理）膀胱适应性低急迫性尿失禁（Urgeincontinence）感觉性急迫性尿失禁（Sensoryurgency）运动性急迫性尿失禁（Motorurgency）感觉性急迫性尿失禁（Sensoryurgency）是在大脑皮质中枢不能完全抑制因尿路感染、尿道闭塞等原因强烈刺激膀胱而产生的尿意的情况下膀胱收缩而发生的尿失禁，因此在中枢神经系统正常的情况下也会发生。多因膀胱炎、前列腺肥大症等疾患而引起。感觉性急迫性尿失禁（Sensoryurgency）恒常性有尿意排尿后会感到舒畅尿量少但已有強烈尿意运动性急迫性尿失禁是大脑皮质排尿中枢抑制桥脑排尿中枢的通路受到阻碍，使膀胱发生无抑制的收缩，从而使膀胱内压急剧上升而发生的尿失禁。此类尿失禁也可称为不稳定膀胱逼尿肌反射亢进、过度活动膀胱等。多因动脉硬化症、脑肿瘤、脑梗死、多发性硬化症等脑内器质性病变而引起。运动性急迫性尿失禁逼尿肌反射过強Detrusorhyperreflexia神经性原因逼尿肌不稳定Detrusorinstability非神经性原因逼尿肌不稳定与收缩力不足（Detrusorhypersensitivewithimpairedcontractility）（DHIC）最常见老年人治疗方法和护理指导找出真正的原因:评估和尿动力学检查膀胱训练药物治疗间歇性导尿手术针灸辅助用品膀胱训练膀胱本身是一个中空，肌肉状的储水球，它可储存大约200至500毫升的容量，小便由肾脏排出经输尿管慢慢储满膀胱，当膀胱储满要上厕所时，骨盆底肌肉便放松，膀胱肌肉收缩而将尿排出身体外。膀胱训练膀胱训练的目的是改善膀胱容量和排尿功能，由于一般失禁病人害怕漏尿情况发生，当他们有些少便意便会去厕所，久而久之，膀胱容量会变得细小，正常膀胱容量约为400至500毫升，当失禁病人习惯地频频小便，他们的膀胱容量会渐渐减少，甚至每次小便只有50至100毫升不等，因此，他们便需要频频去排尿。改善对膀胱的控制能力及增加膀胱容量，可进行膀胱训练（包括膀胱再训练和如厕训练）。膀胱再训练(BladderRetraining)目的是逐渐延长病者两次排尿的间隔时间。适合有动机、神智清醒、生理正常患者。每次如厕前要学习控制膀胱，如当病者感觉到尿急时，可让他站立不动、收缩骨盆底肌肉，直至紧迫感消失才放松，逐渐增加推迟时间1-15分钟，甚至1至2小时，达到渐进式增加膀胱容量，从而逐渐减少如厕次数，使患者每日排尿情况不断得到改善。如厕训练(ToiletRegimens)定时排尿(TimedVoiding)习惯性训练(HabitRetraining)提醒排尿（PrompterVoiding）定时排尿(TimedVoiding)严格按照制定的时间排尿，不允许中途改变。当失禁病人的知觉能力较差时，定时如厕训练是最初步的训练，目的是令病人减少失禁次数，一般训练为每隔3至4小时给病人如厕一次，通常会安排在餐后和睡前。习惯性训练(HabitRetraining)依照病者的排尿模式鼓励他按照制定的时间排尿，但如果中途实在忍受不了允许他排尿。提醒排尿（PrompterVoiding）对于因精神或活动受限导致的功能性尿失禁非常有效。要提醒病人有尿意时要如厕，在编订的时间询问病者是否需要如厕，若需要他只要回答“是”便可。当病人讲出有尿意时，照顾者需尽快给予协助往厕所，并要给予足够时间给病人如厕，不要催促病人小便。当病人成功如厕后，需给予赞赏和鼓励。膀胱训练膀胱再训练如厕训练定时如厕习惯性训练提示排尿目的回复正常排尿习惯增加膀胱容量保持干爽（引导患者在定时如厕）保持干爽告诉患者在指定时间如厕指导患者对膀胱的警觉性适合者有动机患者神智清醒生理正常者生理及神智不足者记忆力差神经性膀胱生理及神智者不足神智不清者院舍长者步骤每次如厕前要学习控制膀胱站立不动收缩骨盆底肌直至紧迫感消失才放松渐增加推迟时间1－15分钟渐进式增加膀胱容量渐减少如厕次数提醒患者定时如厕使用引尿法助如厕播水声冲暖水轻轻按压腹上部有需要时检查残余小便膀胱记录表指示如在预定时间如厕，有需要时，但可随时如厕有需要每次如厕也要叫患者有否尿意。“有”，给予赞赏,特别是真可如厕者，“无”，重复一至二次问题失禁前三十分钟叫患者如厕膀胱训练持续时间約三至六個月膀胱训练注意事项开始前必需指导病人做好连续三天的膀胱记录，以便根据各病人情况，制定膀胱训练计划膀胱记录排尿次数排尿量失禁次数饮水量膀胱记录量度每次排尿的量，可确定膀胱容量计算早晚排尿次数，可得知尿频情况记录漏尿次数/量，可确认失禁及其严重性综合每天总摄水量及排尿量，可分析出入量均衡情况排尿表其他注意事项足夠水份避免饮咖啡因的饮料睡前二小時避免流质饮食（水、汤、果汁等）保持大便通畅如厕時要保持放松，充足的时间药物治疗使用一些抗胆碱能药物（AnticholinergicDrugs）减少膀胱收缩次数增加膀胱容量来减轻尿急症状。常用的抗胆碱能药物有奥昔布林（Oxybutynin），托特罗定（Tolterodine），丙胺太林（Propanteline），丙咪嗪（Impramine）等，药物剂量要根据个体差异和副作用来定。药物治疗AnticholinergicDrugs抗胆碱能药物例1奥昔布林Oxybutynin（Ditnopan）每日1—4次份量：每次2.5—5mg2托特罗定Tolterodine（Detrusitol）每日2次份量：1—2mg3丙咪嗪（Impramine）4丙胺太林（Propanteline）抗胆碱能药物作用：减低括约肌的活跃性直接減少膀胱平滑肌不自主收缩副作用：口干视力模糊便秘心跳加速昏睡尿潴留手术膀胱再造术（BladderAugmentation）植入神经刺激器（Neuromodulation）膀胱注射法（P