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尿毒症继发性甲旁亢的诊疗南华医院罗湘俊目录•一、甲状旁腺的解剖及功能•二、甲状旁腺功能亢进症的分类•三、甲旁亢的病理生理•四、甲旁亢的临床表现•五、甲旁亢的诊断•六、甲旁亢的治疗•七、甲旁腺全切除术+种植术围手术期处理一、甲状旁腺的解剖及功能1.解剖常有4个，位于甲状腺后面，左右各有两个，可异位在胸腺、心包或食管后，正常大小5mm×3mm×2mm2.功能主要是主细胞分泌甲状旁腺激素，通过肾脏保存钙，自骨释放钙，自肠道吸收钙、血磷酸盐下降，维持体液酸碱平衡二、甲状旁腺功能亢进症的分类1.原发性甲状旁腺本身病变（肿瘤或增生）引起甲状旁腺激素合成或分泌过多，导致血钙增高和血磷下降2.继发性低钙刺激甲状旁腺，使之分泌过多的甲状旁腺激素，常见于肾功能不全、骨质软化症等3.三发性是在继发性甲旁亢基础上，组织增生转变为腺瘤伴功能亢进，自主分泌过多甲状旁腺激素，主要见于肾衰竭患者三、继发性甲状旁腺功能亢进症的病理生理四、继发性甲状旁腺功能亢进症的临床表现1.骨痛和骨折2.关节炎或关节周围炎3.皮肤瘙痒4.肌病和肌无力5.自发性肌腱断裂6.骨骼畸形和生长迟缓（退缩人综合征）7.钙化防御8.其他表现四、继发性甲状旁腺功能亢进症的临床表现狮面征（Sagliker)退缩人综合征（SMS)五、继发性甲状旁腺功能亢进症的诊断1.影像学X摄片、CT、超声、骨密度测定、骨扫描2.生化血钙（正常2.10-2.55mmol/l)、血磷(正常0.87-1.45mmol/l)、甲状旁腺激素（正常10-60pg/ml)、碱性磷酸酶等3.1,25（OH)2D34.骨活检病史、临床表现、血生化检查、影像学六、继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗原则：（1）维持血钙磷水平尽可能接近正常（2）防止和纠正甲状旁腺功能亢进的发展及甲状旁腺增生（3）避免接触毒性物质（铝和氟化物）（4）恢复正常的骨矿化（5）防止和逆转骨外钙化（6）避免治疗带来的风险六、继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗1.药物磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙、司维拉姆、碳酸镧、氢氧化铝等）、补充钙剂、活性维生素D、钙敏感结合剂（西那卡塞）、维生素D衍生物（帕立骨化醇）、开同六、继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗2.血液净化加强血液净化，如高通量透析器、血液滤过、血液灌流等3.甲状旁腺外科手术治疗经过规范的药物治疗不能控制的伴有高钙、高磷的严重继发性甲状旁腺功能亢进症者,iPTH持续800pg/ml,以及经放射性核素或超声证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者七、继发性甲状旁腺全切除术+种植术（PTX)围手术期处理术前（一）（1）完善血常规、凝血常规、血生化（含血钙、血磷、碱性磷酸酶等）、静脉血气离子钙、甲状旁腺激素、心电图、胸片、心脏彩超（严重心功能不全者慎重，易发心律失常）、甲状旁腺彩超、甲状旁腺核素显像（双相锝MIBI显像）等（2）签署各项知情同意书（3）常规备皮、备血，留置尿管（4）最好准备股静脉中心静脉置管，为输注葡萄糖酸钙做准备七、继发性甲状旁腺全切除术+种植术（PTX)围手术期处理术前（二）（5）最好多学科会诊（6）术前一天较正常干体重透析多脱水500-1000ml（7）停用活血药及肝素等（8）保证睡眠，可使用镇静剂（9）全身麻醉前常规用药（10）病房空气消毒七、继发性甲状旁腺全切除术+种植术（PTX)围手术期处理术中（一）1手术方式分为甲状旁腺次全切术、甲状旁腺全切术+自体移植术和甲状旁腺全切术，我们是选择甲状旁腺全切术+自体移植术（移植在自体前臂内）2术中常规加强监测，注意血压情况3每切除一枚甲状旁腺做所在位置标测，检测静脉血气观察离子钙浓度，检测甲状旁腺水平是否有下降七、继发性甲状旁腺全切除术+种植术（PTX)围手术期处理术中（二）44枚全部切除后检测后检测iPTH是否200pg/ml，否则要怀疑是否没全部切除或有异位甲状旁腺5选择质地较好的甲状旁腺留取50mg-100mg准备种植，其余送病理活检，有条件最好冰冻保存6种植前臂下七、继发性甲状旁腺全切除术+种植术（PTX)围手术期处理术后（一）1术后先送麻醉复苏室，待神志恢复后送病房或ICU2加强一般监测（血压、心电、呼吸、神志、末梢氧饱和度等）3严密注意低钙表现，同时48-72小时内，应每天监测血清（速凝管）离子钙4-6次，以后每天2次，直至达到稳定状态4补充钙剂，葡萄糖酸钙（10ml含元素钙90mg)和生理盐水（或葡萄糖）1:1稀释，每小时5-20ml/h泵入，维持离子钙浓度1.15-1.36mmol/L，注意一定不能外渗，否则有组织坏死可能，同时口服碳酸钙片（2.5g相当1g元素钙）七、继发性甲状旁腺全切除术+种植术（PTX)围手术期处理术后(二)5补充骨化三醇0.25ug每晚6补充磷7床旁放置切管切开包8注意伤口感染、出血等情况9是否有后返神经损伤等10出院时复查甲状旁腺激素水平本院3例病情介绍我院目前已开展3例第一例石某某手术成功，但术后出现心律失常、心力衰竭、葡萄糖酸钙外渗、感染，经处理好转出院。第二例陈某某手术成功，术后伤口出血，经处理好转出院。第三例李某某手术成功，术后无任何并发症，好转出院。致谢感谢甲乳心胸外科、手术室、ICU、检验科、病理科、核医学科等多学科通力合作。THANKS