高危孕产妇诊疗常规

高危孕产妇诊疗常规萍乡市妇幼保健院妇保科一：妊娠期高血压疾病【定义】妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及慢性高血压。【分类】1．妊娠期高血压(1)血压≥140/90mmHg(2)妊娠期首次出现，产后12周恢复正常(3)尿蛋白（一）(4)可伴有上腹部不适或血小板下降(5)产后方可确诊2．子痫前期(1)轻度·血匪≥140/90mmHg·妊娠20周后出现·尿蛋白≥300mg/24h(2)重度·血压≥160/110mmHg·微血管病性溶血(IDH升高)·AST或ALT升高·持续头痛或视觉障碍·持续性上腹不适·血小板减少·尿蛋白≥5g/24h·少尿·肺水肿、脑血管意外·凝血功能障碍·胎儿生长受限或羊水过少3．子痫(1)子痫前期孕妇抽搐(2)不能用其他原因解释(3)产前子瘸、产时子痫、产后子痫4．慢性高血压并发子痫前期(1)高血压孕妇20周前无蛋白尿，出现尿蛋白≥300mg/24h(2)高血压孕妇孕20周前突然出现尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板下降。(3)产后12周高血压仍持续存在。5．妊娠合并慢性高血压(1)血压≥140/90mmHg(2)孕前或20周前诊断或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。注意：(1)水肿不作为诊断标准和分类依据，但须严密观察。(2)血压较基础血压升高30/15mmIHg，但低于140/90mmHg时，不作为诊断依据，但须严密观察。【诊断要点】1．病史、临床表现、体征、辅助检查。2．重视门诊产前检查（体重、水肿、血压、尿蛋白）。强调：注意体重的异常增加。3．辅助检查1）、血常规2）、尿液检查3）、凝血功能检查4）、血生化检查；肝肾功能、电解质5）、眼底检查6）、心电图7）、胎儿宫内情况检查：B超、NST、脐血流、生物物理评分、胎儿成熟度。【治疗原则】1．基本原则镇静、解痉、降压、利尿、适时终止妊娠。2．根据病情不同，治疗原则略有不同(1)妊娠期高血压：休息、镇静．对症，必要时降压。(2)子痫前期：一般处理、解痉、降压，必要时终止妊娠。(3)子痫：控制抽搐发作、防治并发症、短时控制后终止妊娠。(4)妊娠合并慢性高血压：以降压为主。3．一般处理(1)左侧卧位，休息，必要时夜间地西泮（安定）10mg肌注。(2)密切监测母儿状态：每日测体重、血压、尿蛋白，注意主观症状；胎心监测及胎儿超声。(3)间断吸氧。(4)饮食：低盐高蛋白饮食。4．镇静轻度一般不需要药物治疗，对于精神紧张、焦虑或睡眠欠佳者可给予镇静剂。对于重度子痫前期或子痫需要应用较强的镇静剂，防治子痫发作。(1)地西泮：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用。(2)冬眠药物：用法：①哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg加入5%葡萄糖液20ml内缓慢静脉滴注；②紧急情况下，可将三种药物的1/3量加入5%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注（5分钟），余2/3量加入5%葡萄糖液250ml静脉滴注。由于氯丙嗪可使血压急剧下降，导致肾及子宫胎盘血供减少、胎儿缺氧，且对母儿肝脏有一定的损害作用，现仅有于硫酸镁治疗效果不佳者。5．解痉——首选硫酸镁(1)用法：“静脉推注一静脉点滴一肌肉注射”·25%硫酸镁16ml+5%葡萄糖20ml静推5—10min·25%硫酸镁20ml或30m1+5%葡萄糖500ml静脉点滴1—1.5g/h（如糖尿病可用50ml泵人）·25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml分双侧臀部深部肌内注射·每日总量25～30g；如前一天晚没有给予碗酸镁肌肉注射，第二天应重新静脉推注负荷量后再给予静点(2)治疗有效浓度1.7—3mmol/L；中毒浓度3mmol/L(3)注意事项·记出入量，尿量25ml/h·用药前及续药前检查膝反射·中毒纠正：10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射·有条件监测血镁浓度6．降压(1)肼苯哒嗪：20~25mg+5%葡萄糖液250ml静滴；或每20min给药5~10mg，缓慢静注。直到舒张压控制在90~100mmHg。有心脏病、心衰者不宜用此药。(2)酚妥拉明：10～30mg+5%葡萄糖液100ml～500ml静滴。(3)拉贝洛尔：100mg+5%葡萄糖液500ml静滴，20~40滴/分，3~5天为一疗程，血压平稳后可口服拉贝洛尔100mg，每日二次。(4)硝苯地平：10mg口服，q6h，或者硝苯地平缓释片10mg口服，Bid。(5)尼莫地平：20~60mg，口服，Tid，或20~40mg+%葡萄糖液250ml静滴，每日一次。(6)甲基多巴：250mg口服，每日3次。(7)硝酸甘油：作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张动脉和静脉，降低前后负荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗。起始剂量NS50ml+硝酸甘油20mg，以5～10μg/min速度泵人，每5～10分钟增加滴速至维持剂量20～50μg/min.(8)硝普钠：50mg+NS50ml泵入，根据血压情况调整速度。产后血压过高，其它药物效果不好时用。用药时间不能超过72小时，注意监测血压和心率。7．扩容(1)一般不应用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可用人血白蛋白、血浆和全血。（2）血液浓缩时，如尿比重1.020、血球压积0.35、全血粘度比值3.7及血浆粘度比值1.7可用低分子右旋糖酐500ml静滴、使用过程中注意发生肺水肿及心衰的可能8．利尿剂(1)不主张常规利尿（因可能引起羊水过少）。(2)水肿明显时用，可用双氢克尿噻25-50mg，口服，Tid。(3)当尿量600ml/24h、全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、血容量过多且伴潜在性肺水肿者，可用呋塞米20-40mg静注，注意电解质变化。9．适时终止妊娠(1)指征：妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至孕37周以后。重度子痫前期患者：小于孕26周的经治疗病情不稳定者建议终止妊娠。孕26～28周根据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗。孕28～34周，如病情不稳定，经积极治疗24～48小时病情仍加重，应终止妊娠；病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构。孕＞34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠。孕37周后的重度子痫前期可考虑终止妊娠。重度子痫前期患者经积极治疗24-48小时仍无明显好转者。重度子痫前期患者孕龄超过34周重度子痫前期孕龄不足34周，但胎盘功能减退，胎儿已成熟。重度子痫前期孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠。子痫控制2小时可考虑终止妊娠。(2)方式宫颈条件成熟，可人工破膜加缩宫素静滴引产。宫颈条件不成熟，病情好转而无胎儿窘迫，可促宫颈成熟后引产。下列情况可行剖宫产：引产失败，病情严重而宫颈不成熟，子痫反复发作，经积极治疗仍难以控制。10.子痫的处理(1)控制抽搐：25%硫酸镁10ml+5%葡萄糖液20ml静脉注射（5min)，继之用2g/h静脉滴注。镇静药物：地西泮，控制抽搐。20%甘露醇250ml快速静脉滴注，降低颅内压。(2)血压过高，给予降压药物(3)纠正缺氧和酸中毒：间断面罩吸氧，根据二氧化碳结合力适量碳酸氢钠纠正酸中毒。(4)终止妊娠：抽搐控制2小时后可考虑终止妊娠。(5)护理：保持环境安静，避免声光刺激。吸氧，防止口舌咬伤，防止窒息，防止坠地受伤。密切观察体温、脉搏、血压、呼吸、神志、尿量等。(6)密切观察病情变化，及时发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾功能衰竭、DIC等并发症，并积极处理。附：拟定处理常规防损伤；防吸入；防再抽；吸氧气；记出入量；监护胎儿；避免声光刺激；下病危；交代病情；完善检查；及时终止妊娠。【急诊接诊注意事项】1.诊断明确者降压及静脉应用硫酸镁的同时完善各项化验、检查及会诊。2.诊断尚不明确者根据血压、尿蛋白及眼底检查结果，能诊断者尽早给予解痉降压治疗。3.需完善的化验及检查血常规、尿常规、肝功+清蛋白、肾全、凝血、血型RH因子、感染指标、24小时尿蛋白定量、血镁浓度、输血全套等，有可能需要急诊终止妊娠者同时抽配血，盆腔超声，必要时肝胆胰脾双肾超声，尽早行NST，了解胎儿安危。4.内科会诊、眼科会诊。5.根据病情及孕周及时向家属交代病情签字，并通知上级医师。6.不要忘记促胎肺成熟治疗。7.病情危重者入重症病房。附：HELLP综合征【定义】妊娠期高血压疾病的严重并发症，表现为溶血、肝酶升高、血小板下降，占子痫前期与子痫的4%—6%。诊断1、病史：妊娠高血压疾病2、临床表现：典型症状是全身不适，右上腹疼痛。3、实验室检查：(1)血管内溶血：外周血涂片见异形红细胞。血红蛋白下降，60-90g/L，总胆红素20.5umol/L，以间接胆红素为主，血细胞比容0.3，网织红细胞0.005-0/015。(2)肝酶升高：ALT、AST、LDH均升高，其中LDH升高出现最早。(3)血小板减少：血小板100×109/L。以血小板计数和血乳酸脱氢酶水平与HELLP综合征的严重程度关系密切。处理包括HELLP综合征和原发病的处理。1、HELLP综合征的处理(1)控制病情、预防和控制出血1）肾上腺皮质激素：作用：增加血小板、改善肝功能、稳定病情、使尿量增加、平均动脉压下降、促进胎肺成熟。用法：地塞米松10mg静滴，每日1次，直至血小板≧100×109/L、LDH下降，继后5mg静滴，每日1次，持续2日。产前给予地塞米松治疗，产后应继续应用，否则可能出现血小板再次降低、肝功能恶化、少尿等。2）输注血小板：血小板低于30×109/L或有出血倾向者应输注血小板。(2)产科处理1）终止妊娠：妊娠≧32周或胎肺已成熟、胎儿窘迫、先兆肝破裂及病情恶化者立即终止妊娠；病情稳定、妊娠32周、胎肺不成熟及胎儿情况良好者可对症处理，延长孕周，一般应在期待治疗4天内终止妊娠。2）分娩方式：主要根据产科指征决定，若胎位异常、胎儿窘迫及病情严重者应剖宫产为宜。3）麻醉选择：血小板减少有局部出血危险，剖宫产采用局部浸润麻醉或全身麻醉。2、原发疾病处理：积极治疗妊娠期高血压疾病。二：妊娠期糖尿病【概述】妊娠期间的糖尿病包括两种情况，孕前已有糖尿病的患者，称为糖尿病合并妊娠；妊娠后首次发现和发病的糖尿病，称为妊娠期糖尿病(GDM)，占80%以上，大多数GDM患者产后糖代谢恢复正常，但20%—50%将会发展成糖尿病。糖尿病可导致胎儿畸形、流产、早产、胎死官内、妊娠期高血压、感染、巨大儿、羊水过多、难产、剖宫产、新生儿RDS、低血糖、低钙低镁血症、高胆红素血症等。对母儿均有不良影响。诊断要点：（一）糖尿病合并妊娠（DM）1.妊娠前已确诊为糖尿病的患者。2.妊娠前未进行糖尿病检查，尤其是存在糖尿病高危因素者，首次产检时空腹血糖或随机血糖达到以下标准，则应诊断为孕前糖尿病，方法与非孕期糖尿病相同。（1）妊娠期空腹血糖（FBG）≧7mmol/L(126mg/d)，或HbA1C≧6.5%，或75gOGTT2小时血糖（或随机血糖）≧11.1mol/L(200mg/dl)。无症状者需重复检查确认。（2）孕期出现多饮多食多尿，体重不升或下降，甚至并发酮症酸中毒，伴血糖明显升高，随机血糖≧11.1mol/L(200mg/dl)者。糖尿病高危因素包括：肥胖/超重、一级亲属有糖尿病、巨大儿分娩史、GDM史、高血压、冠心病、多囊卵巢综合征、其他胰岛素抵抗的情况、无明显原因的多次自然流产史、不明原因胎儿畸形史、死胎史，足月新生儿RDS史等。（二）妊娠期糖尿病（GDM）诊断方法：（1）一步法：妊娠24-28周对未诊断为糖尿病的孕妇直接行75gOGTT试验。方法为：试验前连续三天正常体力活动、正常饮食。检测前晚，晚餐后10点钟开始禁食（禁食时间至少8小时），次晨先抽血测空腹血糖，将75克无水葡萄糖（83克葡萄糖粉）溶于约300毫升温水中，5分钟内服完，从饮糖水第一口计算时间，于服糖后1小时、2小时分别抽血测血糖。检查期间静坐、禁烟。空腹、1小时、2小时三次血糖不超过5.1、10.0、8.5（mmol/L）,任一点大于或等于标准即可诊断GDM。（2）