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来宾市卫生学校教案周次第周课次2次授课方式理论课(√),讨论课()实验课(),习题课()授课教师授课班级专业护理授课题目第七章常用实验室检查第四节肾功能检查第五节肝病常用实验检查课时安排4学时教学目的与要求1.掌握：肝病常用实验检查的有关项目、内容及临床意义2.熟悉：肾功能检查的有关项目、内容及临床意义3.了解：肝、肾功能临床应用教学重点与难点重点：肝病常用实验检查的有关项目、内容及临床意义难点：病毒性肝炎血清标志物检查结果分析、教材参考书教材：《健康评估》（吕探云主编，人卫出版社第三版）参考书：《健康评估》（高健群主编，科学出版社第三版）教具PPT1教学步骤与主要内容教学方法和手段时间安排第六章常用实验室检查第四节肾功能检查肾小球功能检查：内生肌酐清除率（Ccr）、血清尿素氮（BUN）、血清肌酐(Cr)。肾小管功能检查：浓缩稀释试验（CDT）、尿渗量（Uosm）。内生肌酐清除率（Ccr）测定：在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的情况下，肾在单位时间内把若干毫升血液中内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率，代表肾小球滤过率。Ccr标本采集及参考值：试验前低蛋白饮食（40g/d）并禁食肉食三天，避免剧烈运动。标准24小时留尿法：于严格控制饮食的第4天晨8时将尿排净，然后收集至次晨8时的24小时尿液于标本瓶内，并加入甲苯4～5ml防腐。4小时留尿改良法：收集严格控制饮食的第4天晨6～10时的尿液。试验日晨抽取静脉血2～3ml（抗凝或不抗凝均可），将血、尿标本同时送验，并注明病人身高体重。参考值：80～120ml/min。Ccr临床意义：判断有无肾小球损害：是较早反映肾小球滤过功能的敏感指标，降低主要见于急、慢性肾炎、肾衰竭。评估肾功能损害程度：根据Ccr一般可将肾功能损害分为：70～51ml/min为轻度损害；50～31ml/min为中度损害；30ml/min为重度损害。指导治疗和护理：慢性肾衰竭病人，当Ccr为30～40ml/min时，应限制蛋白质摄入；小于30ml/min，氢氯噻嗪等利尿剂治疗常无效；解释讲授提问式、启发式教学、多媒体教学15分钟15分钟15分钟2教学步骤与主要内容教学方法和手段时间安排小于10ml/min应结合临床进行透析治疗。血清尿素氮（BUN）和肌酐(Cr)测定：标本采集法：抽取静脉血1ml，注入抗凝管内，充分混匀。参考值：血清尿素氮：成人3.2～7.1mmol/L儿童1.8～6.5mmol/L血清肌酐：男性53～106μmol/L女性44～97μmol/L血清尿素氮和肌酐测定的意义：血清尿素氮和血清肌酐同时增高：提示肾功能严重受损，见于肾衰竭。血肌酐的敏感性高于血尿素氮，慢性肾衰竭时，血肌酐升高的程度与病变严重性一致，即肾储备能力下降期血肌酐178μmol/L；氮质血症期178～445μmol/L；肾衰竭期445～707μmol/L；尿毒症期707μmol/L。仅有血清尿素氮增高而血清肌酐正常或升高不明显：肾外因素如上消化道大出血、大面积烧伤、严重创伤、尿路梗阻、严重感染、心力衰竭、休克等。浓缩稀释试验（CDT）标本采集：试验日照常进食，每餐食物中的含水量不宜超过500～600ml，且除正常进餐外不再进任何液体。试验日晨8时排尿弃去，收集上午10时、12时、下午2时、4时、6时、8时、晚8时至次晨8时的全量尿液（共7次）分别置于有标记的清洁标本瓶内。排尿间隔时间必须准确，尿须排净，并收集全部尿液。CDT参考值：尿量：24小时尿量为1000～2000ml。12小时夜尿量不应超过750ml。日尿量与夜尿量之比为（3～4）∶1。5分钟15分钟10分钟3教学步骤与主要内容教学方法和手段时间安排尿比重：最高比重应在1.020以上。最高与最低尿比重之差不应小于0.009。CDT临床意义：夜尿增多、尿比重低或固定在1.010左右：表明肾小管浓缩功能不全，见于慢性肾损害、急性肾衰竭多尿期或其他继发性肾小管间质性病变等。少尿伴高比重尿：见于血容量不足引起的肾前性少尿。尿渗量（Uosm）测定：尿渗量也称尿渗透压，指尿内全部溶质的微粒总数。标本采集法：嘱病人晚餐后禁饮8小时，次晨收集空腹尿液，同时静脉采血2ml一并送验。参考值：范围平均值尿渗量（mOsm/kg·H2O）600～1000800血浆渗量（mOsm/kg·H2O）275～305300尿渗量/血浆渗量（3～4.5）∶1临床意义：禁水8小时后尿渗量600、尿渗量/血浆渗量≤1，提示肾浓缩功能障碍,见于慢性肾炎、慢性肾盂肾炎等。第五节肝脏病常用实验检查•血清总蛋白、清蛋白与球蛋白比值测定•血清蛋白电泳•血清胆红素测定•血清酶学检查•病毒性肝炎血清标志物检查•甲种胎儿球蛋白测定血清总蛋白、清蛋白与球蛋白比值测定：•标本采集法：抽取空腹静脉血2～3ml，注入干燥试管内，勿5分钟5分钟2分钟2分钟4教学步骤与主要内容教学方法和手段时间安排使溶血。•参考值：血清总蛋白（TP）60～80g/L血清清蛋白（A）40～55g/L血清球蛋白（G）20～30g/LA/G（1.5～2.5）∶1血清蛋白比值测定意义•血清TP和A降低：血清TP60g/L或A25g/L称为低蛋白血症。常见于慢性肝炎、肝硬化、亚急性重症肝炎、肝癌等。也可见于慢性消耗性疾病、蛋白质摄入不足或消化吸收不良或丢失过多。•血清TP及G增高：血清TP80g/L或G35g/L，称为高蛋白血症。见于慢性肝脏疾病、慢性感染性疾病、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤。•A/G降低或倒置：慢性肝炎、肝硬化、多发性骨髓瘤等。血清蛋白电泳：•标本采集：抽取空腹静脉血2～3ml，注入干燥试管内，勿使溶血。•参考值：醋酸纤维素膜法清蛋白62%～71%，α1球蛋白3%～4%，α2球蛋白6%～10%，β球蛋白7%～11%，γ球蛋白9%～18%。•临床意义：清蛋白减少意义同血清清蛋白测定。α1球蛋白增高见于发热、恶性肿瘤等。α2球蛋白及β球蛋白增高见于肾病综合征、糖尿病肾病。γ球蛋白增高见于慢性肝病、骨髓瘤等。血清胆红素测定：•标本采集法：抽取空腹静脉血2ml，注入干燥试管内，勿使溶5分钟10分钟5分钟5教学步骤与主要内容教学方法和手段时间安排血。•参考值：总胆红素（STB）1.7～17.1μmol/L直接胆红素（CB）0～6.8μmol/L间接胆红素（UCB）1.7～10.2μmol/L血清胆红素测定意义•判断有无黄疸及黄疸的程度：血清胆红素浓度超过正常水平称为黄疸，血清STB17.1μmol/L34μmol/L为隐性黄疸，34～170μmol/L为轻度黄疸，171～340μmol/L为中度黄疸，340μmol/L为重度黄疸。•判断黄疸的类型：黄疸类型STBUCBCBCB/UCB溶血性黄疸增高明显增高轻度增高0.2阻塞性黄疸增高轻度增高明显增高0.5肝细胞性黄疸增高中度增高中度增高0.2～0.5血清酶学检查检查项目：血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP或AKP）、r-谷氨酰转移酶（r-GT）。标本采集法：抽取空腹静脉血2ml，注入干燥试管内，勿使溶血。采血前避免剧烈运动和饮酒。血清酶参考值•ALT：速率法（37℃）10～40U/L；终点法（Karmen法）5～25卡门单位。•AST：速率法（37℃）10～40U/L；终点法（Karmen法）8～28卡门单位。15分钟10分钟6教学步骤与主要内容教学方法和手段时间安排•ALT/AST≤1。•ALP：磷酸对硝基苯酚速率法（30℃）：成人40～110U/L，儿童250U/L。•r-GT：硝基苯酚速率法（37℃）50U/L。血清酶检查意义•反映肝实质损害：ALT和AST活力是反映肝细胞受损的灵敏指标，ALT更敏感。急性肝炎转氨酶均可增高，以ALT最明显。急性肝炎恢复期，如血清转氨酶活性不能降至正常或下降后又上升，提示转为慢性；急性重症肝炎，症状恶化时黄疸进行性加重转氨酶活性反而降低，提示肝细胞严重坏死。慢性肝病血清转氨酶均可增高，但ASTALT。•反映胆汁排泄受阻：阻塞性黄疸时ALT、r-GT增高。•反映肝外病变：急性心肌梗死时ALT、AST增高，ASTALT；骨骼疾病如成骨细胞瘤ALP增高。病毒性肝炎血清标志物检查•检查项目：甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、戊型肝炎病毒（HDV）和丁型肝炎病毒（HEV）。•标本采集法：抽取静脉血2ml，注入干燥试管内，勿使溶血。甲型肝炎病毒（HAV）标志物检查•参考值：血清抗HAV-IgM阴性，抗HAV-IgG阴性或阳性。•临床意义：①血清抗HAV-IgM阳性：说明机体正在感染HAV，是早期诊断甲型病毒性肝炎最简便而可靠的血清学标志，特异性高。②抗HAV-IgG阳性：抗HAV-IgG是一种保护性抗体，提示既往HAV感染或接种过甲肝疫苗，可作为流行病学调查的指标。乙型肝炎病毒（HBV）标志物检查7教学步骤与主要内容教学方法和手段时间安排•参考值：血清HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc结果阴性。•临床意义（HBV血清标志物检查结果分析）：丙型肝炎病毒（HCV）标志物检查•参考值：抗HCV-IgM、抗HCV-IgG和HCV-RNA均阴性。•临床意义：①抗HCV-IgM阳性：常见于急性HCV感染或慢性感染活动期，是诊断丙型肝炎的早期指标，也是判断有无传染性的主要依据。②抗HCV-IgG阳性：是大多数血库和临床实验室的主要筛选试验，阳性表明体内已有HCV感染。丁型肝炎病毒（HDV）标志物检查•参考值：HDAg、抗-HDV和HDV-RNA均阴性。•临床意义：①HDAg阳性：表示有HDV感染，是诊断HDV最好而直接的证据，见于急、慢性丁型肝炎。②抗-HDV阳性：表示急性或近期感染，用于丁型肝炎的早期诊断；抗HDV-IgG阳性是慢性HDV感染的可靠指标。③HDV-RNA阳性：是丁型肝炎确诊和疗效观察的最直接指标，HDV与HBV重叠感染的病人易迅速发展为肝硬化或肝癌。戊型肝炎病毒（HEV）标志物检查•参考值：抗HEV-IgM和抗HEV-IgG均阴性。•临床意义：抗HEV-IgM阳性是HEV近期感染的指标，可用于戊型肝炎的早期诊断。抗HEV-IgG在HEV感染后出现较早，持续时间较长，但特异性较差。甲种胎儿球蛋白测定（AFP）•标本采集法：抽取空腹静脉血3ml，注入干燥试管内，勿使溶血。•参考值：定性试验阴性，定量试验25μg/L。5分钟5分钟5分钟5分钟8教学步骤与主要内容教学方法和手段时间安排•临床意义：①生理性增高：妊娠3～4个月AFP升高，7～8个月达高峰，但一般低于300μg/L，分娩后3周恢复正常。②原发性肝细胞癌：超过300μg/L有诊断价值。原发性胆管细胞癌和肝脏转移癌血清AFP含量正常。③其他恶性肿瘤：生殖腺胚胎癌、胃癌或胰腺癌等，血清AFP含量也可增高。④活动性肝炎、肝硬化时血清AFP也有不同程度的增高。5分钟5分钟5分钟9教学步骤与主要内容教学方法和手段时间安排10教学步骤及主要内容教学方法和手段时间安排小结小结：通过学习肾功能、肝病常用实验检查，，能掌握实验室肾功能、肝病常用实验血液常规检查项目的参考值，掌握实验室肝病常用实验血液常规检查项目的的内容及临床意义。熟悉肾功能检查中肾小球功能检查的指标及临床意义。对本系统疾病的诊断很有帮助，故该项检查是临床上最常用的检验项目之一。（5分钟）布置预习:要求同学们要复习好本节课内容，做好下节课的预习。作业讨论题思考题1.肝病常用实验检查的有关项目、内容及临床意义2.肾功能检查中肾小球功能检查的指标及临床意义.（2分钟）教研组组长意见课后小结11