颅内压监测

颅内压监测颅内压的概念正常成人颅腔是由颅底骨和颅盖骨组成的腔体，有容纳和保护其内容物的作用。除了出入颅腔的血管系统(特别是颈静脉)及颅底孔(特别是枕骨大孔)与颅相通外，可以把颅腔看作一个完全密闭的容器，而且由于组成颅腔的颅骨坚硬而不能扩张，所以每个人的颅腔容积是恒定的。颅腔有三种内容物:脑组织、脑脊液、血液，三者的体积与颅腔容积相适应。正常情况下，脑血容量的变化范围较大，其多少取决于脑血管的扩张和收缩程度。在正常生理情况下，颅腔容积及其内容物的体积是相适应的并在颅内保持着相对稳定状态。颅腔内容物对颅腔壁上所产生的压力就是颅内压(IntracranialPressure，ICP)，又称脑压。颅内压正常值成人为0.7—2.0kpa(70—200mmH2O)儿童为0.5—1.0kpa(50--100mmH2O)颅腔容积＝脑组织体积＋脑血管容量＋脑脊液1400ml1250ml75ml75ml100％89％5.5％5.5％颅内压调节1.颅内静脉血加快排挤到颅外。2.增减脑脊液量，脑脊液的种量约占颅腔总体积的10％。3.部分脑脊液被挤入到脊髓蛛网膜下腔而吸收。颅内压增高(increasedintracranialpressure)由于存在于蛛网膜下腔和脑池内的脑脊液介于颅腔壁和脑组织之间，并与脑室和脊髓腔内蛛网膜下腔相通，所以脑脊液的静水压就可代表颅内压，通常以侧卧位时颅脑脊液压力为代表。穿刺小脑延髓池或侧脑室，以测压管或压力表测出的读数，即为临床的颅内压力。这一压力与侧卧位腰椎穿刺所测得的脑脊液压力接近，故临床上都用后一压力为代表。侧卧位测量成年人平均脑脊液压力超过1.96kPa（相当200mmH2O）时，从而引起的相应的综合征，称为颅内压增高。是神经外科常见的临床病理综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有的征象。引起颅内压增高的原因颅内容物增加:脑组织体积增大(脑水肿等)，脑脊液增多(脑积水等)、脑血流量或静脉压持续增加(恶性高血压、颅内动静脉畸形等)。颅内占位性病变:如血肿、肿瘤、脓肿等。颅腔狭小:如狭颅症、颅底陷入症等。在疾病情况下，通过生理调节作用以取代颅内压的代偿的能力是有限度的，当颅内病变的发展超过了这一调节的限度时，就可以产生颅内压增高。其主要机理有①生理调节功能丧失；②脑脊液循环障碍；③脑血液循环障碍；④脑水肿。临床表现头痛、呕吐、视乳头水肿是颅内压增高的三主征。1.头痛:头痛是颅内高压的常见症状，发生率约为80～90%，初时较轻，以后加重，并呈持续性、阵发性加剧，清晨时加重是其特点，多在前额及双颞。后颅窝占位性病变的头痛可位于后枕部。急性颅内压增高者，由于脑室系统产生急性梗阻，所以头痛极为剧烈，肿瘤内出血，可产生突发而剧烈的头痛。2.呕吐:呕吐不如头痛常见，但可能成为慢性颅内压增高患者的唯一的主诉。其典型表现为喷射性呕吐，与饮食关系不大而与头痛剧烈程度有关。位于后颅窝及第四脑室的病变较易引起呕吐。3.视神经乳头水肿:是颅内压增高最客观的重要体征，发生率约为60～70%。虽然有典型的眼底所见，但患者多无明显自觉症状，一般只有一过性视力模糊，色觉异常，或有短暂的视力丧失。这些视觉症状只持续数秒，少数可达30秒左右，称为弱视发作。弱视发作常见于慢性颅内压的增高晚期，常与头痛程度平行。如果弱视发作频繁时提示颅内压的增高持续存在，最终导致视力永久性丧失。正常视神经乳头水肿视神经乳头4.其他症状:可有头昏、耳鸣、烦躁不安、嗜睡、癫痫发作、展神经麻痹、复视等症状。颅内高压严重时有生命体征变化:血压升高、脉搏及呼吸变慢，血压升高是调节机制的代偿作用，以维持脑血液供应,呼吸慢可能是延髓呼吸中枢功能紊乱所致,生命体征变化是颅内压增高的危险征兆,要警惕脑疝的发生。5.脑疝:急性和慢性颅内压增高者均可以引起脑疝.前者发生较快,有时数小时就可出现,后者发生缓慢,甚至不发生。颅内压增高的类型1．按病因分类：(1)弥漫性颅内压增高(2)局灶性颅内压增高2．按病变发展速度分类：(1)急性颅内压增高(2)亚急性颅内压增高(3)慢性颅内压增高弥漫性颅内压增高和局灶性颅内压增高，通过扩散波及全脑。弥漫性颅内压增高通常预后良好，能耐受的压力限度较高，可以通过生理调节而得到缓冲，压力解除后神经功能恢复较快，而局灶性颅内压增高调节功能较差，可耐受的压力限度较低，压力解除后神经功能恢复较慢。（一）影响颅内压增高的因素1.年龄：婴幼儿、小儿颅缝末闭，老年人脑萎缩，代偿空间多；2.病变扩张速度：体积压力关系曲线，提示颅内压力与体积之间呈类似指数关系；3.病变的部位：中线及后颅凹病变影响脑脊液循环，静脉窦附近的病变影响血液回流，可加重颅内压增高；4.伴发脑水肿的程度5.全身情况：严重的尿毒症、肝昏迷、高热、酸碱平衡紊乱等引起继发性脑水肿；（二）颅内压增高的后果1.对脑血流量的影响脑血流量（CBF）＝平均动脉压（MAP）-颅内压（ICP）／脑血管阻力（CVR）＝脑灌注压（CCP）／脑血管阻力（CVR）正常脑灌注压为9.3-12kPa（70-90mmHg），ICP增高使脑灌注压＜5.3kPa（40mHg）时脑血管自动调节失效，使脑血流量减少。2.脑疝3.脑水肿ICP增高使脑代谢和血流量受影响导致脑水肿，颅内压进一步增高。脑水肿分为血管源性和细胞毒性二类，但多为混合性。4.库欣（Cushing）反应表现为血压升高、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱等生命体征变化。5.胃肠功能紊乱ICP增高致下丘脑植物神经中枢功能紊乱，可出现呕吐、胃肠出血、溃疡和穿孔等。6.神经性肺水肿5％-10％急性颅内压增高可使α-肾上腺素能神经活性增强，引起肺水肿，出现呼吸急促，痰鸣，大量泡沫样血性痰液。系统组成和仪器功能系统的硬件组成包括了闪光眼罩、电极、放大器、数据采集卡、PC机，可以选用打印机打印检测和分析结果。硬件电路的组成框图如图所示。发光眼罩盘电极闪光视觉诱发电位是弥散的非模式的闪光对视网膜刺激所引起的大脑皮层的电位变化视觉通路位于脑底部，视神经纤维自前向后贯穿全脑，从额叶底部穿过顶叶及颞叶到达枕叶，行程较长，颅内发生病变时常常会影响视神经功能，闪光视觉诱发电位的改变，在一定程度上反映了颅内的生理病理变化。当颅内压(ICP)持续增高时，易产生视通路神经损害，神经元纤维缺血缺氧，代谢障碍，神经电信号传导阻滞，闪光视觉诱发电位波峰潜伏期延长，通过建立潜伏期与颅内压之间的回归方程，可无创检测颅内压。.MICP-1A型颅内压无创检测仪根据闪光视觉诱发电位的频率特征，利用多分辨率小波变换有效地除去了自发脑电信号波形，采用独立分量分析方法，引入了虚拟噪声通道的概念，实现了闪光视觉诱发电位的有效提取。意义1)无创检测颅内压值利用闪光刺激诱发视觉电位，获得诱发FVEP波形，确定N2波潜伏期时间，从而可无创获得患者颅内压值。2)动态监测颅内压变化情况通过对患者住院期间的连续监测，可动态获得患者颅内压值变化的趋势，从而有效掌握患者病情发生、发展情况。3)左右两侧颅压值差值可提示脑疝临床实验发现，当左右通过颅内压差值很大达到一定时，提示患者可能有出现脑疝的危险。4)观察药物治疗效果尽管无创颅内压监测方法有一些不适应症，但对同一患者连续观察结果是非常有意义的，通过对用药前、用药后颅内压变化情况的对比，可对指导临床治疗方案提供指导和帮助。5)避免感染及并发症有创腰椎穿刺法可能存在创伤、感染、脑疝并发症，给患者带来痛苦和风险，无创颅内压监测仪可避免以上不良后果，给临床诊断治疗带来极大方便。6)帮助预后判断若闪光视觉诱发电位出现消失情况，如排除其他因素的影响，则可能提示患者预后不良。适用范围、禁忌症和注意事项适应症：该产品适用于颅脑外伤、脑积水等神经外科疾病和脑出血、脑膜炎等神经内科疾病引起颅内压增高的检测。患者有下列情况，慎用该产品（可能出现较大误差）：（1）垂体瘤压迫双侧视觉通路者；（2）明显肝功能损害(腹水、严重低蛋白血症、黄疸)；（3）尿毒症；（4）严重酸中毒；（5）严重白内障、青光眼、视神经萎缩；（6）眼球或视神经外伤等明显影响视力者（7）癫痫发作期。注意事项：在应用该仪器之前，医师应对有关的环境条件及检测对象加以控制，尽量保持检测结果的有效性、准确性和可重复性颅内血肿急诊手术组20例,颅内血肿保守治疗后加重再手术组10例,颅内血肿保守治疗组20例,以及正常对照组20例。应用MICP-1A型无创颅内压监测仪,闪光眼罩,所产生的光源为蓝色氖光,闪光刺激频率1.0Hz,闪光脉冲宽度2ms,闪光次数70次（1次/s）,枕部电极和额部电极。实验评估：前两组分别监测手术前后颅内压闪光视觉诱发电位值,共3次,后两组在相应时间分别测定闪光视觉诱发电位值,每次监测颅内压后即刻腰穿测定颅内压进行对照。闪光视觉诱发电位颅内压监测时,15min内连续3遍测定闪光视觉诱发电位值并记录,取平均值,分析所记录240幅闪光视觉诱发电位的N2波,总结N2波特点,比较同一测试者随着颅内压的改变闪光视觉诱发电位值的变化情况。结果：闪光视觉诱发电位的N2波监测的颅内压结果和腰椎穿刺测定的颅内压结果等效（P〉0.05）,设定等效界值为0.098kPa（10mmH2O）。颅内血肿组闪光视觉诱发电位值均高于正常对照组（P〈0.05）。在同一测试者,多次测量也可得出不同的波形,N2波的变化趋势稳定,N2波波幅与颅内压无关,N2波较宽,其波形的一个主要特点是前后均有较深的P波。颅内压越高N2波潜伏期越长。结论：闪光视觉诱发电位的值和腰穿测定颅内压结果基本接近,可以直接反应出颅内压的改变趋势,尽管N2波形变化较大,但是还是有规律可循,N2波的中点潜伏期可以作为测量颅内压的依据。无创颅内压监测技术，包括闪光视觉诱发电位和无创脑电阻抗监测等，可以实现连续颅内压监测，但因为它们均是间接地通过电生理的方法估算的颅内压，受年龄、脑代谢状况、颅内病变部位、病种和全身状况等多方面因素的影响，结果准确性差。因此，通过有创的方法直接测得的颅内各部分的压力是目前国际上公认的诊断颅高压的黄金标准。多参数颅内压监护仪（美国）型号:BR1013MPM-1●能够用于脑实质内、脑室内、硬膜下等不同部位的持续颅内压实时监测，并可以根据使用者的设置对颅内压的升高给予报警提示，以便尽早的治疗干●独家专利的光导纤维传感技术，代替传统的电传感技术，抗干扰能力更强，数据更准确。●多功能，可同时对颅内压和脑温进行监测，并且提供颅内压的即时波形和24小时波形回顾，以及颅内压上限报警。●专业的外引流系统，脑室内压力管道包配合外引流系统，可在持续监测颅内压的同时，进行脑脊液采样和外引流治疗。●可满足不同需要的多种探头可供选择，近十种探头，可以满足不同的临床需要，可监测硬膜下、脑实质、脑室等多个部位，脑室探头还可以在监测颅内压的同时进行外引流治疗和脑脊液采样。●该产品采用紧凑便携式设计，可悬挂并紧固于床栏和支撑杆上，内置充电电池允许在转移病人期间提供持续的颅内压监护。●与匹配的床旁监护仪联用，可同时显示灌注压的数值和即时波形，并且提供灌注压的24小时波形回顾和下限报警。适应症：颅脑损伤，尤其是重型颅脑损伤的病人脑肿瘤和脑血管病术后的病人有颅内占位性病变和脑水肿可能的病人有脑出血倾向的病人颅内压增高的护理措施一、护理评估二、降低颅内压三、充足输氧，保持呼吸道通畅一、护理评估①了解病人起病缓急②病人是否有头痛、呕吐、视盘水肿等颅压增高的表现。③评估颅内压增高的程度，是否有颅高压危象的表现。④评估病人是否因颅内压增高而产生焦虑、悲观、抑郁的心理。二、降低颅内压①脱水降颅压：20％甘露醇125－250ml快速静滴，同时配合利尿脱水剂，如速尿20－40mg静推；②脑室穿刺外引流：放出脑脊液，降低颅压；③卧床休息将床头抬高15～30度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，同时避免头部转动，以利于颅内血液及脑脊液引流；④心理护理：避免情绪激动，剧烈咳嗽等；有便秘者给予润滑通便或低压灌