颅内感染性病变-修改

南京总医院医学影像科卢光明季学满颅内感染性病变脑组织因有颅骨及三层脑膜的保护，加之又有血脑屏障（BBB）及血脑脊液屏障的保护，所以对各种感染因子有较强的抵抗能力。当以上屏障受损后，通过以下途径，可发生中枢神经系统感染：血源性播散；通过脉络丛进入；副鼻窦炎、中耳炎、颅骨骨髓炎经脑膜侵入。先天性感染：弓形体病、风疹、巨细胞包涵体病毒和单纯疱疹（TOUCH综合征）；后天形感染：细菌性、病毒性、真菌性和寄生虫性（脑囊虫病、脑包虫病、脑血吸虫病等）。颅内细菌感染化脓性脑炎和脑脓肿PyogenicEncephalitisandBrainAbscess感染途径直接感染：开放性颅脑损伤所致；邻近炎症蔓延：主要继发于头皮及颅骨感染、慢性化脓性中耳炎及胆脂瘤性乳突炎、副鼻窦炎；血源性感染：身体其他部位感染灶经血循环进入脑内。病理急性脑炎期：病菌侵入脑实质后，引起局部充血、水肿；炎细胞浸润、小血管脓毒性静脉炎或化脓性栓塞，使局部脑组织发生软化、坏死、形成多个小的液化区；化脓期：多个小的坏死液化区扩大和互相融合，逐渐生成脓液，形成较大的脓腔。周围形成薄层炎性肉芽组织，与脑组织无明显界限，邻近脑组织水肿严重。脓肿包膜形成期：感染后1-2周，脓肿外周由于纤维细胞和星形胶质细胞增生，逐步形成肉芽组织、纤维组织和胶质细胞构成包膜；脓肿壁内层为炎症细胞带，中层为肉芽牙组织和纤维组织，外层为神经胶质。临床表现患者可有耳鼻、胸腔内感染及细菌性心内膜炎等病史；畏寒、发热、头痛、呕吐，意识障碍、脑膜刺激征以及相应出现脑局灶病变的神经系统定位体征；脑脊液压力正常或稍升高，白细胞总数达20×109/L以上，以中性多形核为主，蛋白质增高，糖及氧化物降低。CT表现急性脑炎期：平扫呈边界模糊的低密度区或不均匀的混合密度影；占位效应明显；增强后低密度区不强化，也可有斑片状强化。化脓和脓肿包膜形成期：平扫呈边界清晰的圆形或类圆形低密度区，周边见等密度或略高密度的环，外围仍有水肿区。增强后脓肿呈低密度，包膜呈环状强化，多个脓腔呈多个相连的环状强化；若脓肿内有气体形成，可见密度更低的气影和液平面。脑脓肿脑脓肿MRI表现急性局脑炎期：脑皮层或皮髓交界区局部异常信号，边缘十分模糊，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。化脓和脓肿包膜形成期：T1WI：脓肿和周围脑水肿呈低信号，脓肿壁为等信号；T2WI：脓肿和周围脑水肿呈高信号，脓肿壁为等或低信号；增强后脓肿壁明显环状强化，壁上无结节。MRI上脑脓肿有较强的特征性有高张的圆形脓肿外形；有明显的脓肿壁；强化明显；脓肿腔内多为长T1与长T2信号，如果内容物粘稠可接近等信号；腔、壁、水肿的分界明确。脑脓肿（平扫）脑脓肿（增强）脑脓肿（增强）脑脓肿（增强）脑脓肿鉴别诊断脑胶质瘤：也出现环形增强环，但环一般不规则，厚薄不均，常有结节状影强化。而脓肿增强均匀而无结节。转移瘤：也可有环状增强，一般为多发病灶，多位于皮质及皮质下区，环厚且不规则，有利于区别。化脓性脑膜炎PyogenicMeningitis病因病理常见细菌：脑膜炎双球菌、流感杆菌和肺炎双球菌；细菌感染引起软脑膜蛛网膜炎症，可累及室管膜；急性细菌性脑膜炎基本上为蛛网膜下腔感染；早期炎性渗出物分布于软脑膜表面，大多数沉积于颅底脑池，后期脑膜增厚粘连引起颅神经压迫和交通性脑积水；部分合并动脉炎形成小的脑梗塞、静脉性血栓、硬膜下积脓和脑室积脓。临床表现高热、剧烈头痛、呕吐、反应迟钝、精神萎靡，重者出现昏迷；可出现视力减退、眼球运动障碍、面神经瘫痪、听力障碍等；部分患者可发生脑疝、脑膜刺激征和颈硬；脑脊液压力明显增高，外观混浊，白细胞增高，涂片和培养可获得致病菌。CT表现平扫可无阳性表现，严重时可显示基底池、侧裂池变形、池内密度增高；增强后显示基底池、侧裂池部分或全部闭塞并显著强化；同时发现合并症，如脑内或脑外脓肿、脑实质侵犯和脑积水。化脓性脑膜炎并室管膜炎MRI表现平扫很难发现；病灶处的脑膜增厚，呈稍长或等T1信号，增强后明显被强化；颅底脑膜沿基底池、环池、侧裂池呈基本对称性强化；邻近病灶的硬脑膜下积液，呈长T1信号，与、T2信号，这是由于脑脊液停滞所致。晚期脑膜粘连增厚，T1WI上信号减低，但脑积水加剧；如伴有脑炎可见脑实质内长T1与长T2片状信号，如出现脑梗死，多为扇形异常信号；有时可见乳突炎、鼻窦炎等。化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎鉴别诊断要与癌性脑膜炎、硬膜下积液鉴别。脑内多发转移脑膜转移硬膜下及硬膜外积脓病因病理脓液在硬膜下或硬膜外积聚，常与额窦炎、颅骨骨髓炎并存；早期为炎性渗出物积聚，附近的脑实质可有水肿及皮层静脉血栓形成；一个月左右积脓周围形成包膜及毛细血管增生，脓腔逐渐成凸透镜状或半月形，可为单侧亦可为双侧性。临床表现好发部位多见于额区、顶、颞枕区；头痛、偶有抽搐。CT表现积脓呈低密度，硬膜外积脓呈凸透镜，硬膜下积脓呈新月形病灶，贴近颅板；脓肿壁可强化，内容物不强化；可发现脑脓肿及继发性脑梗死；可伴有颅板的破坏。MRI表现积脓在T1WI呈高信号、T2WI呈高信号；硬膜外积脓呈凸透镜，硬膜下积脓呈新月形病灶，贴近颅板；积脓的壁可被强化，内容物不强化；可发现脑脓肿及继发性脑梗死；积脓与积液在MRI上易于鉴别；要注意颅板的改变。硬膜下积脓平扫增强颅内结核感染IntracranialTuberculosis病理中枢神经系统的结核病主要有两大类型：结核性脑膜炎；结核瘤或结核性脓肿。结核菌侵入蛛网膜下腔，引起增生性脑膜炎，脑脊膜变为混浊肥厚，以脑基底池和鞍上池为著；蛛网膜下腔有大量黄色胶样渗出液，蛛网膜粒发炎，可引起脑积水；脑膜血管呈全动脉炎改变可并发脑梗塞；脑实质和脑室内有多发小干酪样结核灶。结核瘤常在脑表浅部位，结核球为黄色结节状，质地较硬，中心为干酪样坏死及钙化，结核瘤周围明显水肿；结核性脓肿少见，常为多房性，大体病理与化脓性脑脓肿相似。临床表现发热、头痛、盗汗，烦躁不安、呕吐，晚期表现为意识丧失；颅神经受损以面、视、动眼、外展等神经较易受累，颈项强直，布氏征、克氏征阳性；血管病变以及结核瘤可有局灶性中枢神经系统损害表现或肢体瘫痪、癫痫。CT表现结核性脑膜炎：平扫见蛛网膜下腔，尤以鞍上池和侧裂池变形、增宽，边缘模糊和密度增高，50%的患者见鞍区钙化；增强后显示鞍上池和侧裂池显著强化；可出现脑水肿、脑积水和脑梗死表现。结核性脑膜炎结核性脑膜炎结核瘤：平扫显示等密度、高密度或混合密度的结节，典型结核球呈环状或蛋壳状钙化，同时伴有病灶周围水肿；增强后结核球呈环状或结节状强化，典型者为环状强化包绕中心结节钙化或强化，称为“靶样征”；血行播散多发结核结节平扫不能显示，增强后见多个圆形结节，偶尔结节中心有低密度区。结核瘤结核瘤MRI表现结核性脑膜炎：好发生于脑底部，为脑底部软脑膜和蛛网膜下腔的广泛渗出和粘连、增厚；T1WI脑基底池信号增高，T2WI信号更高，增强后蛛网膜间隙异常强化；常引起3种并发症：结核性脑膜脑炎、脑梗塞和交通性脑积水。结核性脑膜脑炎：好发于脑底、丘脑和基底节附近的脑实质，T2WI可见上述部位脑实质内有斑片状高信号，其内可散在小点片状的低信号影为干酪性坏死，增强后有边缘强化。脑梗塞：好发在大脑中动脉供血区，梗塞灶较小，T2WI可见基底节和额顶叶脑实质散布的小片状高信号影。由于脑基底池的结核炎症渗出，易波及中脑导水管引起阻塞，导水管以上脑室扩张积液；增强后导水管内可见小条状强化病灶。结核性脑膜炎平扫结核性脑膜炎（增强）结核性脑膜炎平扫结核性脑膜炎（增强）结核性脑膜炎结核瘤：平扫时难以显示全貌，增强后呈多发性，位于基底池附近或大脑皮质区，多为结节状或环状强化，亦可呈不规则或串珠样强化；结核瘤可有中心坏死，而外侧的环壁T1WI呈高信号、T2WI呈低信号；灶周有明显的水肿信号；钙化在T1WI、T2WI呈低信号；结核瘤偶可出血，T1WI呈高信号，T2WI周边可见环状低信号。脑干结核瘤颞叶结核瘤治疗前颞叶结核瘤治疗后鉴别诊断结核性脑膜炎需与化脓性脑膜炎鉴别，颅底散在钙化对结核诊断有重要价值；鞍上池附近的蛛网膜增厚、粘连常提示结核性脑膜炎可能性大。鉴别诊断结核瘤与转移瘤，早期脑脓肿等较难鉴别。病毒性脑炎病因病理病毒性脑炎为病毒或其毒素所致；常见的感染源为疱疹病毒、麻疹病毒等；单纯疱疹病毒性脑炎是急性致死性病毒性脑炎中最常见者。单纯疱疹脑炎：Ⅰ型：经口腔粘膜、嗅神经、三叉神经侵入颅内，易引起急性坏死性脑炎，病变以双颞底面与内侧、额叶眶面等部位为主，病变区广泛软化、坏死、出血、神经胶质脱失并有广泛水肿，半数为一侧半球或以一侧半球为主；Ⅱ型：可致粘膜、皮肤疱疹。临床表现常以感冒症状发病，或以口唇粘膜疱疹发病，继续出现严重的神经症状、昏迷、抽搐等。CT表现颞叶底或内侧面、岛叶和额叶低密度灶，常局限于一侧或以一侧为重；病变区可明显强化，以发病2-4周最清晰，强化形态可为弥漫性或脑回状。病毒性脑炎MRI表现颞叶底或内侧面、岛叶呈长T1与长T2信号，有占位效应，常局限于一侧或以一侧为重，有时可波及额底；病变迁延后长T1与长T2更清晰；病变区可明显强化，以发病2-4周最清晰，强化形态可为弥漫性或脑回状；陈旧性病变出现囊变坏死与萎缩。病毒性脑炎（平扫）病毒性脑炎（增强）单纯疱疹病毒脑炎单纯疱疹病毒脑炎（增强）脑炎后遗症脑囊虫病囊虫病是最常见的累及脑组织的寄生虫病;人体是猪肉绦虫或有钩绦虫的中间宿主，同时也是终宿主。作为中间宿主，囊尾蚴寄生在脑膜（蛛网膜下腔）或脑实质内。按受累部位：脑实质型、脑室型、脑膜型和混合型。按病程：活动期、退变期及非活动期。病因病理囊尾蚴进入脑内形成囊泡和囊肿；囊尾蚴囊肿常为圆形或卵圆形，内膜上有一小白色的囊虫结节突起；当虫体液化时，囊腔内为暗褐色混浊液体，内含大量蛋白质，后期吸收囊腔变小，囊壁增厚；囊虫死后常发生钙化；临床表现随囊虫侵入数目和所在部位不同和病期不同而不同，症状极为复杂多样；一般常见症状为癫痫发作；蛛网膜下腔和脑室内囊虫可引起交通性或阻塞性脑积水而出现颅内高压症状；血清和脑脊液的补体结合试验可为阳性。CT表现脑实质型：急性脑炎型：多位于大脑半球，脑白质或皮质大片状低密度灶，增强后无强化；多发小囊型：多位于皮髓质交界区，呈圆形囊状，直径5-10mm；囊壁上内可见到点状的高密度头节，增强后囊肿无强化，囊周见轻度水肿；单发大囊型：脑内圆形、椭圆形或分叶状低脑脊液样密度影，边界清晰；增强后因囊肿周围增生的纤维组织呈轻度环状强化；多发结节或环状强化型：为散在不规则低密度灶，增强后呈多发结节或环状强化；多发钙化型：呈圆形、椭圆形或环形钙化灶，无强化和周围水肿。脑囊虫结节脑囊虫病活动期脑囊虫病环状强化脑囊虫病脑囊虫病非活动期脑囊虫病钙化脑室型：以第四脑室常见，其次第三脑室；CT难以直接显示囊虫囊肿，增强后囊壁没有强化；间接征象：较大的囊肿可引起脑室局部扩张变形，阻塞第四脑室和第三脑室，产生梗阻性脑积水。脑膜型：表现为脑外多发囊肿，囊壁不能显示，囊内液体密度又与脑脊液相似。CT发现这些囊肿主要是根据蛛网膜下腔局部显著扩大，囊肿可以阻塞脑脊液通道，产生交通性脑积水。MR表现脑实质型：囊尾蚴存活期：脑实质呈多发、大小一致的囊腔，T1WI囊腔为低信号，头节为点状较高信号。T2WI囊腔为高信号，头节为点状低信号影，周围无水肿；增强后囊壁呈线状均匀强化，头节强化。退变死亡期：头节消失，囊腔周围脑水肿明显，增强后囊壁呈较厚的环状强化；晚期：囊肿出现的点状钙化，MR显示不敏感，或仅于T2WI呈略低信号。脑室型：多见于第四脑室，三脑室次之；囊肿在T1WI呈低信号，T1WI呈高信号，常见不到头节；常伴有阻塞性脑积水；脑膜型：因蛛网膜下腔炎症渗出，可伴有交通性脑积水，显示为外侧裂池、环池、脚间池、四叠体池和桥小脑角池不规则形增宽；增强后受累脑膜强化明显。脑囊虫病活动期平扫增强脑囊虫病活动期脑囊虫病活动期脑囊虫病退变期脑囊虫病-脑室型鉴别诊断单一巨大囊尾蚴囊肿需与蛛网膜囊肿、表皮样囊肿、脑脓肿鉴别；多发囊泡型需与多发性转移瘤