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东官庄一中学生身体健康状况调查表贵家长：您好!为了您的孩子能平安地参与学校的各项活动，促进孩子的健康成长，请您亲笔填写《学生身体健康状况调查表》。如果您的孩子有特殊的健康问题，需要我们特别关注，请务必告知我们，以便学生在出现危险情况时，学校能采取相应的应急措施。我们会尊重个人隐私给予保密，请您放心填写。班级姓名出生年月性别籍贯是否申请住校民族爱好联系方式父母信息姓名工作单位或家庭职务联系电话其它联系方式身体健康状况病症名称填有或无病症名称填有或无其它疾病癫痫心脏病哮喘高血压癔病肺结核肝炎心理疾病既往病史简述药物过敏史您认为您孩子现在的身体状况如何：健康（）重大疾病（）重大伤害（）特殊疾病（）；(能或不能）从事剧烈运动，因身体状况不能上体育课及参加学校各项活动的请告知该班班主任，以上关于您的孩子身体健康状况的信息均属真实，如有隐瞒，后果自负。家长（法定监护人）务必签名：学生签名：2015年8月30日