搜索
压疮相关知识培训内容提要评估频次及上报流程护理记录书写规范及要求伤口护理产品介绍压疮Braden评分表解读压疮Braden评分表解读广西壮族自治区人民医院患者压疮危险因素评估表2013-10-9修改广西壮族自治区人民医院患者压疮危险因素评估表.doc5一、Braden危险因素评分表感觉完全受限1分非常受限2分轻度受限3分未受损4分对于压力相关的不适感受能力（1）当接受到疼痛刺激，病人无法作出呻吟，退缩或抓握的反应（此因可能是由于使用药物或意识改变）（2）绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激（1）当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示（2）全身有1/2以上的体表无法知觉不适或疼痛刺激（1）对语言指令有反应，但不是所有时间都能用语言表达其不适或由他人协助翻身（2）一到两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激知道能力正常潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿皮肤暴露在潮湿环境中的程度由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动病人时，病人的皮肤都是潮湿的皮肤时常是潮湿的，每班至少更换衣物或床单一次大约每天须更换衣物或床单二次皮肤通常是干燥的依照常规更换床单即可活动限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走身体活动的程度活动范围限制在床上无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，及/或需协助才能坐进椅子多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在协助下，或不需协助自行走动每天至少走出病室2次，醒着至少每2小时会在房间走动一次Braden危险因素评分表(续前)移动力完全无法移动非常受限轻微受限未受限改变及控制体位的能力无法凭自己的能力对身体或肢体位置作调整，即使是轻微的调整偶尔能轻微的调整身体或肢体位置，无法凭自己力作经常或大幅度的调整时常能凭己力小幅度的自由调整身体或肢体位置时常改变体位及作大幅度的体位调整营养非常差可能不足够足够非常好日常的食物摄取状态（1)从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清液摄入或静脉输入大于5天。（1）很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。（2）或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲所摄取的液态食物或管灌未达理想需要量，如每日管灌进食量少于1500kcal（1）可摄入供给量的一半以上。每天摄入份蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。（2）接受的管灌或TPN疗法，可能符合个案大部分的需求，如每日管灌进食量大于1500kcal每顿正餐都吃掉大半，从不拒绝用餐，在两餐之间，偶尔还吃点心，不需要营养补充品，通常食用四份或以上的蛋白质（肉或豆、奶制品）摩擦力和剪力有问题潜在问题无明显问题需中度到极大的协助，才能移动身体，且无法将身体完全抬起，在床单上不滑动，卧床或坐椅子上，时常会下滑，需极大的协助以时常调整姿势。痉挛或烦躁不安，使病人皮表几乎持续受到摩擦不能有效移动，或只需些许协助，在移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、约束带等设备上出现一些的滑动。大多数时候，能在床或椅子上维持相当好的姿势，但偶尔会滑下来能凭自己力在床上或椅上移动。在移动时，可将自己完全抬起，总是能在床上或椅上维持良好的姿势。—压疮危险因素评估记录频次及上报流程1.患者入院后及时完成压疮风险评估，住院期间每天评估一次直至患者出院.。2、属于轻度、中度危险者，科内备案，无需护理记录。3、属于高度危险患者，需护士长/科室压疮质控员/高年资护士再次评估确认，上报护理部备案.确认属于极度危险患者（≤9分）1个工作日内电话报护理部备案。1.责任护士评估、报告程序属于轻度、中度危险者，报告护士长或科室压疮质控员，并采取相应的护理措施。属于高度危险患者，再次评估确认，确认属于高度危险者上报护理部备案。确认属于极度危险患者（≤9分）1个工作日内电话报护理部备案。压疮报告程序1.住院患者新发压疮：报告护士长或科室压疮质控员，评估确认，填写压疮不良事件报告表交护理部。2.患者带入压疮：报告护士长或科室压疮质控员,报压疮小组备案。3.科室压疮质控员每月2号前将上月本科患者的信室压疮息。压疮风险评估与报告制度(2014-5修改).doc护理记录书写规范及要求1.住院患者每天评估一次直至患者出院，评估结果记录在《广西壮族自治区人民医院责任护士工作记录表》上。2、属于轻度、中度危险者，科内备案，无需护理记录。3、属于高度危险患者≤12分，书写护理记录，评分危险级别改变时再次记录。确认属于极度危险患者（≤9分）1个工作日内电话报护理部备案。书写护理记录，评分危险级别改变再次记录，评分不变者每周记录一次。已发生压疮护理记录1、已发压疮每周护理记录一次2、压疮愈合记录一次3、患者出院转科时再记录一次护理记录模板伤口护理产品介绍传统伤口处理方法：常使用天然纱布、合成纤维、棉垫等。目的：保持开放伤口，促进伤口结痂，伤口干燥。弊端：1、通透性太高，容易使伤口脱水。2、与伤口粘连，更换时造成再次性机械性损伤。3、外界环境微生物容易通过，交叉感染的机会高。4、用量多，更换频繁，费时且患者痛苦。5、由于自然资源的减少，纱布的成本也在逐渐增加，因此，为了避免过度利用自然资源，出现了应用高分子材料（合成纤维）加工成医用敷料，形成了合成纤维敷料。1、伤口湿性愈合的理论六十年代开始人们研究各类新型敷料1.1有利于坏死组织的溶解1.2维持伤口局部微环境的低氧状态1.3有利于细胞增殖分化和移行1.4保留渗出液的活性物质并促进活性物质的释放1.5降低感染的机会1.6不会形成干痂，减少疤痕避免再次机械性损伤伤口2、现代伤口愈合理论伤口湿性愈合＝适度湿润的环境＋密闭的环境伤口敷料的选择理想的敷料：预防伤口感染、防止伤口机械性损伤、提供湿润的环境、提供温暖的环境、更换敷料时不损伤伤口、去除坏死组织和过量的渗出、舒适、费用与效果比适合。常用新型敷料的种类透明薄膜类敷料水胶体敷料藻酸盐类敷料水凝胶泡沫类敷料银离子敷料透明薄膜类敷料优点：–保护创面，减轻伤口疼痛–提供湿性环境，常与水凝胶合用，促进黑痂及坏死组织的溶解–防止液体进入，可沐浴，伤口不被大小便浸渍–顺应性好，固定在关节及易摩擦的部位，常用于水胶体敷料的边缘，防止卷曲。缺点:–吸收渗液能力差；–不能用于死腔或深部腔洞伤口；–周围皮肤脆弱或感染伤口不能使用。水胶体敷料主要成分：羧甲基纤维素钠（CMC）合成弹性体医用粘合剂合成增塑剂表层PU半透膜水胶体敷料优点：–保持伤口湿润，创造低氧、微酸的环境，加速伤口愈合。–具有自溶性清创作用，对于静脉淤滞的伤口有溶解血纤维原的作用。–少量到中量吸收渗液的能力。–形成凝胶，保护暴露的神经末梢，减轻疼痛，不会造成再次机械性损伤。缺点:–不适用于渗液多的伤口;–周围皮肤脆弱或感染伤口不能使用。藻酸盐类敷料成份：从天然海藻植物里提炼的、无纤维化生产的敷料，含有藻酸钙盐成分。优点：–提供湿性愈合环境–感染伤口–止血–保护创面，减轻伤口疼痛–促进肉芽组织生长–溶解坏死组织–吸收渗液量是自身重量17-20倍–填充腔隙、瘘管、窦道等缺点:–不能用于干痂伤口;–无粘性产品需要二级敷料固定水凝胶类敷料成份：是由羧甲基纤维素钠加以纯净水组成优点：–提供湿性、微酸的愈合环境–保护创面，减轻伤口疼痛–促进肉芽组织生长–溶解黑痂及坏死组织–填充窦道及腔隙类伤口–保护外露骨膜、肌腱、内脏器官等，防止坏死缺点:–涂抹过多容易造成伤口浸渍;–不能涂抹在正常皮肤上;–需要二级敷料固定泡沫（海绵）类敷料优点：–提供湿性愈合环境–保护创面，减轻伤口疼痛–促进肉芽组织生长–溶解坏死组织–吸收大量渗液–肉芽组织水肿–感染伤口–不浸渍周围皮肤缺点:–无粘胶的敷料，需二级敷料固定；–不透明,不方便观察伤口银离子敷料成份：敷料中含有或敷料表面涂有：银离子、金属银或银化合物。优点：•提供湿性愈合环境•保护创面，减轻伤口疼痛•释放银离子杀菌,控制感染•促进肉芽组织生长•溶解坏死组织•吸收渗液缺点:•使用时间超过2个月需重新评估；•不能用在良好生长的肉芽伤口上；•会有轻微伤口着色现象,可用生理盐水清洗消除。敷料的选择根据伤口大小选择敷料尺寸根据伤口深度选择填充敷料种类根据伤口局部情况是否减压引流或加压包扎根据伤口周围皮肤情况选择敷料的粘性强度选择敷料时还应考虑的因素渗出量多少伤口的解剖部位坏死组织的多少伤口有无感染有无死腔或者窦道–没有哪一种敷料具备所有理想敷料的特点–没有哪一种敷料适用于一个创面的各个阶段–应根据具体的伤口状况选择合适的敷料新型伤口敷料及产品伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品，不同时期的伤口需要选择不同的产品。使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。