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5/2/2020书本上压疮的定义是？压疮是机体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血缺氧、营养不良，失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。2007年NationalPressureUlcerDefintion压疮定义●压疮是皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。●有很多相关因素或影响因素与压疮发生有关。●但这些因素所起的重要性有待于探索。2009年NPUAP/EPUAP定义由于压力和/或压力伴有剪切力所致的骨突表面以及皮下组织局限性损伤。炎性浸润期分期瘀血红润期浅表溃疡期坏死溃疡期可疑的深部组织损伤•阶段Ⅰ(StageⅠ)•阶段Ⅱ(StageⅡ)•阶段Ⅲ(StageⅢ)•阶段Ⅳ(StageⅣ)•难以分期的损害可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损伤局部皮肤完整但可出现颜色改变如褐红色，或导致充血性水泡。与周围组织比较，这些受损区域的组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的潮湿、发热或冰冷。练习•左足跟2处压疮•紫色水泡•皮肤完整•皮肤温度低•问题：如何分期?•请说明理由答案•清创1月后•左足跟上3期压疮•左足跟下4期压疮阶段Ⅰ•在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑•受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉阶段Ⅱ•部分皮层缺失•表现为一个浅的开放性溃疡•伴有粉红色的伤口床（创面）•无腐肉•也可能表现为一个完整的或破裂的水疱阶段Ⅲ•全层组织缺失•可见皮下脂肪暴露•但骨、肌腱、肌肉未外露•有腐肉存在•但组织缺失的深度不明确•可能包含有潜行和隧道此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡但骨或肌腱不可触及或无外露四因素理论•组织缺血坏死学说•再灌注损伤学说•淋巴系统功能受损学说•组织细胞机械性变形学说压疮现患率•压疮是威胁活动受限人群生命危险的因素，70%压疮发生于65岁的人群•神经功能受损或重病的年轻患者是易患人群•医院中压疮的现患率为4.7%—32.1%•护理机构压疮现患率为8.5%—22%•摩擦力是两个物体表面互相移动产生的机械力•当个体不能自主抬起身体并且在此状况下移动时将有发生摩擦伤的高度危险•摩擦会破坏角质层的屏障功能引起浅层组织损伤摩擦力发生的时机和危害剪切力发生的时机和危害•剪切力是垂直力大于平行力共同作用于皮肤，引起深部组织损害如肌肉的机械力•剪切力常发生于床头抬高时个体向下滑动的过程中•当体表组织固定时，附着于骨的组织被转移向某个方向→深部组织损害压疮好发于什么时间？•在治疗性医院中，压疮常发生于住院后的最初24h，ICU病人压疮发生于住入72h内。•15﹪的老年病人压疮发生于住院第一周内•重症儿童在入院第1天发生压疮•长期护理机构压疮发生在入院后的最初4周内降低压疮发生的危险•减少摩擦和剪切（NPUAP/EPUAP.2009)•润滑剂，透明膜或水胶体敷料可降低摩擦伤•30例老年病人足跟部预防研究•水胶体敷料能明显降低剪切力•水胶体敷料和透明膜敷料均不能降低组织内部压力•减少消除来自管道、氧气面罩、导尿管、颈围石膏所等医疗装置的压力•颈围、水液体敷料或透明膜能预防皮肤损伤减少受压•为卧床和坐轮椅者制定翻身时间表•使用弹性泡沫床垫每4h翻身1次与不用压疮垫每2h翻身1次均能降低压疮发生•翻身频率应根据个体的活动能力/移动能力和整体健康状况而确定•在骨突表面如膝部可垫软枕或软垫•急性脊髓损伤者由于有微血管功能障碍需要比2h更频繁的翻身坐轮椅者的减压•坐骨结节有压疮者应限制坐轮椅时间并使用椅垫、水气垫或凝胶垫•限制坐轮椅时间每天3次，每次少于60min•处于压疮危险者坐位每次不能长于2h•向前倾斜体位是最有效的减压技术•从椅垫上抬离臀部椅子的装置被限制在轮椅上的病人，由于座位表面要承受大约75﹪的体重，故坐骨结节很容易发生褥疮建议使用压力缓解装置：气垫、水垫、海绵•轮椅上加气垫或海绵垫•帮助患者至少每小时变化一次体位或放回床上足跟部位减压•足跟保护装置应该使足跟完全悬空•腓肠肌下垫枕头或水袋减轻足跟压力•病人躁动时需要使用特殊的足跟保护装置•手术病人需要特别关注足跟保护•毛巾或床单卷不能减压却能增压瓦解足跟压力的装置•与其他骨性隆起比较，足跟有更高的接触面压力•研究测量足跟压力40mmHg―100mmHg•提示足跟需要额外的保护•使用枕头压在腓肠肌下而保证足跟离开床面。而有效地降低足跟接触面压力充水的手套•Willams研究了40例病人，比较了足跟在床垫上和充满260ML水的乳胶手套上的压力差异•结果发现足跟放在充水的手套上时压力平均增加12.5﹪•充水的手套有一定程度的压力缓解，但低于52mmHg时，不足以取得治疗性的压力如何避免剪切力？•当床头被抬高50到60度时，会发生剪切力•床头抬高不能超过30度，以免发生剪切力•不直接压迫转子可降低接触面压力或增加经皮氧张力•避免病人在床上90度侧卧位压迫大转子的体位，而用30度的体位当使用30度倾斜体位时接触压力被转为褥疮发生低风险区域，如臀部肌肉，可降低比骨隆起区高3.5倍的压力全身减压(使用减压床垫)•IunageCarrier等2008年对5种不同床垫有专业护士使用评价•标准床垫使用后压力最高＞100mmhg•泡沫床垫、凝胶垫和水垫压力均低于标准垫•减压垫是否有效的评价标准：坐或卧位时如果减压垫厚度小于1英尺就不能有效减压，有减压危险者应该放置减压垫外科病人的压疮与减压•在手术室对有压疮发生危险者应该使用减压垫•此项措施与降低术后压疮密切相关•2007年WOC护士进行了一项37家医院手术期间压疮发生率及其相关因素的调查•与手术相关的压疮发生率为3.5﹪，主要以合并为（最常见为心脏病）和使用麻醉剂有关管理失禁•失禁导致的皮肤潮湿是压疮发生的一个危险因素•每次污染后用中性清洗剂温和地清洗皮肤•用袋子收集大小便•使用皮肤保护膜一膏体保护皮肤补充营养•有压疮危险或压疮的病人每日每公斤体重最少需补充30―35Kcal热量•1.25―1.5g/kg/day蛋白质•每日每Kcal热量补充lml水治疗十项原则•降低摩擦和剪切力•降低和释放压力•管理失禁•纠正营养缺乏•伤口处理策略•考虑联合治疗•确定手术治疗的需求和指征选择方法和敷料•伤口清洗•处理伤口感染•区分伤口细菌定植和感染•伤口分泌物培养•抗微生物敷料•清除失活组织•敷料敷料的发展•十八世纪末，保持伤口干燥，这就是干燥伤口愈合理念的开始•1962年:提出湿性愈合比干性愈合快两倍•湿性环境的优点:导致成纤维细胞生长速度最快；刺激巨噬细胞释放多种生长因子；使血管形成加速；加速肉芽的形成；保护神经末梢；疼痛下降伤口清洗•清洗范围：每次跟换敷料时需要清洗伤口和伤口范围，减少微生物数量•清洗液：自来水、纯净水、凉开水和生物盐水•比较水和生物盐水对改善伤口愈合的效果无统计学意义•责设要求:充洗、擦拭、淋浴、盆浴或涡喷浴Ⅰ期压疮的处理建议•整体减压•局部保护•Braden计分并上报•预防其他部位压疮•动态观察效果•根据结果调整措施（整体干预+预警+零缺陷）Ⅱ期压疮的处理建议•Braden计分并上报•查找高危因素和影响愈合因素•减压措施和班班交接•生理盐水清洗伤口•碘伏消毒周围皮肤•红色伤口选择有泡沫敷料•紫色伤口选择自溶清创•紫红色后用泡沫敷料Ⅲ期压疮的处理建议•Braden计分并上报•查找高危因素和影响愈合因素•减压措施和班班交接•专业人员处理伤口•评估测量•清创：自溶与CSWD相结合•根据渗溶量和伤口颜色选择敷料Ⅳ期压疮的处理建议•评估测量：面积、深度、渗液量、颜色、气味•PUSH计分：前三项之和（美国国家压疮委员会制定）•选择清洗溶液和方法•选择清创方法：自溶清创、CSWD、联合清创•选择敷料和正确使用、评价调整•检测营养指标、改善营养•准备伤口床，必要时转外科总结•压疮特别是深度压疮治疗是一个系统工程•更新理念•引入新技术新疗法•全面评估动态跟踪•整体干预•现代辅料的正确应用和恰当评价•提高专业化水平伤口的二维测量•伤口的大小：长、宽•测最长和最宽：从头到脚为长•不规则需多测量伤口的三维测量•线性测量：长、宽、高•伤口的高度：垂直于皮肤表面的深度瘘管、窦管、潜行的定义•瘘管：两个空腔脏器之间或从一个空腔器官到皮肤之间的通道•窦管：周围皮肤和伤口基底之间形成的纵行腔隙能探到腔隙的底部/盲端•潜行：伤口皮肤边缘与伤口基底之间的袋状空穴潜行的记录：12点到3点有3cm潜行伤口颜色的记录•用1/4、2/4、3/4、4/4，或100﹪、75﹪、50﹪、25﹪描述•混合伤口描述：黑黄伤口•75﹪黑、25﹪黄•哪个多哪个可放在前记录的注意事项•成员之间一致•按规定•记录：看到？教给？做了？对治疗护理的反应？病人参与？医嘱？•（二）发病原因：•1、压力因素•（1）垂直压力：局部组织的持续的垂直压力是引起压疮的最重要的原因。与压力的大小和时间成正比关系。•（2）摩擦力：由两层相互接触的表面发生的相对移动而产生。•（3）减切力：骨骼及深层组织由于重力作用会向下滑行，而皮肤及表层的组织由于摩擦力的缘故仍停留于原位，使两层组织产生相对移位而引起。•2、皮肤受潮湿或排泄物的刺激•3、营养状况差•4、年龄：老年人皮肤松弛，干燥，缺乏弹性，皮肤脂肪萎缩，变薄，皮肤易损性增加•5、体温升高代谢增加，组织缺氧加重。•6、石膏、夹板或牵引时固定过紧或肢体有水肿时，易至血液循环受阻，而至压疮。•（三）分期和临床表现：•1、一期：淤血红润期，乃初期。局部出现红肿热痛或麻木，解压30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。为可逆性改变。•2、二期：炎性浸润期，红肿部位继续受压，血循环仍未改善，局部静脉淤血，皮肤的表皮层、真皮层或俩者发生损伤坏死。呈紫红色，皮下硬结，常有水泡形成，极易破溃。有痛感。•3、三期：浅度溃疡期，全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织。水泡扩大，破溃，真皮层有黄色渗液，甚至脓液覆盖，浅组织坏死，形成溃疡。痛感加重。•4、四期：坏死溃疡期，为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可深及周围，甚至骨面。脓液较多，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入血易至脓毒败血症，至全身感染，危及生命。•（四）评估：•1、综合评估高危患者。•（1）神经系统疾病患者•（2）老年患者•（3）肥胖患者•（4）身体衰弱、营养不良患者•（5）水肿患者•（6）疼痛患者•（7）石膏固定患者•（8）大小便失禁患者•（9）发热患者•（10）使用镇静药物患者•2、综合评估危险因素及易患因素。•Bｒａｄｅｎ和Ｎｏｒｔｏｎ评分法•综合评估易患部位。多发生于受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。如枕骨粗隆、骶尾部、足跟部、髋部、膝关节内外侧、内外踝处等。•（五）预防•1、定时翻身，2-3小时翻身一次，必要时30分钟翻身一次。•2、骨隆突处避免长期受压。保护此处皮肤。可用棉圈、小米袋子、气垫褥、水褥、羊皮褥或软枕垫于受压处。•3、石膏、夹板或牵引固定者应随时观察局部状况及指（趾）甲颜色、温度的变化，认真听患者的反映，及时调节松紧。•4、使用便器避免拖、拉、推动作，勿硬塞，硬拉。•5、保护皮肤：适当使用润肤品，保持皮肤及床铺的清洁干燥。•6、促进皮肤的血液循环：每日行主动和被动地全范围的关节运动练习，变换体位后可行按摩，以促进静脉回流，但已受压发生反应性充血的皮肤组织不主张按摩，因此时软组织已受损伤，实施按摩可造成深部组织的损伤。•7、增进全身营养，三高饮食。•8、健康教育：使患者及家属掌握预防压疮的知识和技能，经常改变体位、翻身、自行检查皮肤及保持身体及床褥的清洁卫生等。•（六）治疗和护理措施•1、全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。加强心理护理。•2、局部治疗与护理：•（1）淤血红润期：去除致病原因，防止压疮再发展。增加翻身次数，避免局部长期受压，改善局部血液循环。床铺平整，干燥，无碎屑，避免摩擦、潮湿和排泄物对皮肤的刺激。加强营养。