以诊断相关分组为基础的医院绩效评价与数据质量控制

以“疾病诊断分组”为基础的医院绩效评价与数据质量控制北京市医院管理研究所郭默宁2014年5月目录DRGs概述基于DRGs的医院绩效评价数据质量控制DRGs概述DRGs起源1920年代选医生的难题临床过程资源消耗病例组合VS医生甲医生乙医生甲医生乙DRGs系统的发展1920sDRG系统出现，凸现在管理上的优势DRG国际化发展，自美国扩展至世界各国在中国的相关研究，从争论到开发到初步应用1960s1980s1990s选医生的难题1920sDRGs基本理念疾病类型不同，应该区分开疾病诊断同类疾病，治疗方式不同，应该区分开手术、操作同类疾病同类治疗，但个体特征不同，应该区分开年龄、性别、出生体重等DRGs概念DRGs（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）译作“按疾病诊断相关分组”，即根据疾病诊断、年龄、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。特点与优势DRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。DRGs的应用：医院医疗服务质量绩效评价医疗费用管理病案首页规范化：制订使用《病案首页项目增补方案》。疾病编码标准化：制订《国际疾病分类（ICD-10）临床版》、《国际手术操作分类（ICD-9）临床版》，连年组织专家对全市医院住院病案首页填报工作质量进行督导和检查，使病案首页信息质量大幅度提高，符合率90%。DRGs开发基础医院管理信息化：北京市成立了卫生信息中心，建设了卫生统计信息采集平台，通过网络直报方式采集出院病案首页信息，迄今已建立起1000余万份出院病案首页数据库。病种分组科学化：2008年，项目组成功开发出基于北京地区特点的DRGs版本，命名为“北京版诊断相关组（BJ-DRGs）”，并连年应用于医院医疗质量绩效评价，使之不断完善。DRGs开发基础临床经验与统计验证相结合，临床专家、统计学者及计算机工程专家共同参与。医生评判DRGs的分类原则计算机实现/统计分析不同专业、不同科室的临床医生共同参与(1)疾病类型不同诊断编码(ICD-10)(2)不同治疗方式操作编码(ICD-9)(3)个体特征差异年龄、体重等信息临床医学专家团队在“分组器”自动实时实现病案首页/统计学和IT团队DRGs开发原则DRGs开发原则DRGs分组的一般过程模型外科部分非外科、非内科部分内科部分手术室手术、操作（ICD-9-CM3）手术分级、诊断诊断或治疗性操作（非手术室手术）（ICD-9-CM3）主要诊断或症状、肿瘤及其他情况年龄、伴随病及合并症DRGs(P)DRGs(O)DRGs(M)29个诊断类目及类目以外的DRGs(MDC)主要诊断（ICD-10CM）临床经验为主，统计分析为辅统计分析为主，临床经验为辅病例病例大类ADRGsDRGs医生统计DA1头颈恶性肿瘤大手术……DB2鼓窦及乳突手术……DC1仅限扁桃体和/或腺体样切除术……DR1耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗……DS1中耳炎及上呼吸道感染鼓窦及乳突手术,0-17岁鼓窦及乳突手术,18-60岁鼓窦及乳突手术,60岁以上耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗,0-17岁,不伴C.C.耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗,0-17岁,伴一般C.C.耳鼻咽口恶性肿瘤内科治疗,0-17岁,伴严重C.C.……B.神经系统C.眼部D.耳鼻喉咽E.呼吸系统……O.妊娠和生育P.新生儿Q.血液和免疫……Y.HIV感染Z.多发性创伤A.先期分组DRGs开发原则基于DRGs的医院绩效评价绩效产能效率质量……评估改进关键技术问题：绩效指标的科学设定和准确测量指标体系建立维度指标评价内容产能DRGs数量治疗病例所覆盖疾病类型的范围总权重数住院服务总产出（风险调整后）病例组合指数(CMI)治疗病例的技术难度水平效率费用消耗指数治疗同类疾病所花费的费用时间消耗指数治疗同类疾病所花费的时间质量低风险病例死亡率临床上死亡风险较低病例的死亡率高风险病例死亡率危急重症病例未能成功抢救的概率综合医院技术能力全面性测评BJ-DRGs包含25个“主要疾病分类（MDC）”，不同的MDC反映了不同的医学专业；综合医院的基本职能涵盖20个MDC；如果某医院在某个MDC上没有病例，认为出现“缺失专业”；构建每一个MDC的“能力指数”。如果某医院某MDC的能力指数在所有医院排名的后5位，认为出现“低分专业”；如果某医院没有专业缺失，各MDC的能力指数没有出现“低分”的情况，认为该综合医院技术力量较为全面。指标体系建立反映基本职能的20类疾病评估内容相应指标医院危重病例救治能力评价病例类型心肌梗塞、中风伴严重合并症、上消化道出血、多发性创伤疾病转归转院率、非医嘱出院率、转社区机构率、回原住地率和死亡率；转院率+死亡率构建“未救治率”综合评分以“回原住地率”作为正向指标；同时结合负向指标“未救治率”进行双向综合评分能力变化涉及心、脑血管意外、创伤和急重症抢救学科四类疾病的35个DRG组的数据逐年追踪监测指标体系建立指标体系建立二、指标的计算方法（一）产能通过医院服务DRGs数量和病例组合（CMI）指数来评价。具体计算方法如下：DRGs数量：该医院当期出院病例所覆盖的DRG类型kiiiDRGDRG1的病例数的权重总权重数费用（或成本）本地区所有病例的例均成本）中病例的例均费用（或该）＝的权重（某个DRGDRGWeight指标体系建立病例组合指数CMI=某医院的总权重数÷该医院当期出院病例数CMI值是这个医院的例均权重CMI值只跟这个医院收治的病例类型有关。换言之，如果这个医院收治的权重高的病例较多，CMI值就较大权重一般是反映不同病例类型之间在治疗成本上的差别。病情越复杂，治疗成本往往越高。为此，CMI值高通常被认为是这个医院收治病例的评价难度较大的表现指标体系建立（二）效率指标效率指标包括每执业医师每年负担的权重、医疗资源消耗值和时间消耗值三个指标。指标体系建立1、每一执业医师每年负担的权重当期每一执业医师所负担的DRG权重，权重越高表明每一医师所承担工作量（质和量）越大。基本公式如下：师数该医院当年在职执业医该医院当年总权重数Wpd2、医疗资源消耗值和时间消耗值费用效率指数是该医院该学科某个DRGs例均费用与全市所有医院该学科该DRGs例均费用的比值；时间效率指数是该医院该学科某个DRG平均住院日与全市所有医院该学科该DRG平均住院日用的比值；指标体系建立指标体系建立具体公式jjjjcjcnnkE医疗资源消耗值jjjjdjdnnkE时间消耗值其中为该医院诊治的第j组DRG的病例数jn指标体系建立（三）质量指标不同死亡风险组的住院死亡率：反映各医院医疗质量。利用各DRGs病例的住院死亡率对不同DRG进行死亡风险分级，具体如下：DRG死亡率自然对数DRG_1m1Ln(m1)DRG_2m2Ln(m2)………DRG_600m600Ln(m200)全市当年所有出院病例的数据DRG分组器指标体系建立风险评分定义012340iMiiisMLnMLn1iiiiMLnMLnsMLn1iiiisMLnMLnMLn1iiisMLnMLn1指标体系建立-10-9-8-7-6-5-4-3-2-10低风险中低风险中高风险住院死亡率的自然对数均数+1s-1s高风险指标体系建立医院A病例DRG分组病例数死亡病例数风险组类型DRG_1n1k1高DRG_2n2k2低…………DRG_50n50k50中高…………DRG_1n110k110低…………DRG_199n199k199低DRG_200n200k200中低低风险组死亡率=(k2+…+k110+…+k199)÷(n2+…+n110+…+n199)·导致病人死亡的原因大致可以分为两类：临床过程和疾病本身·低风险组病例是“疾病本身”不至于导致死亡的病患，因此，此类病例的死亡与临床过程的失误密切相关指标体系建立案例一：北京市综合医院绩效评估医疗服务质量绩效评价指标--利用2014版BJ-DRGs体系，围绕医疗服务绩效的核心内容，对医疗机构的住院服务能力、效率和医疗安全进行评估，按照其综合指标结果进行排名。范围--对全市病案首页质量合格且出院病例类型范围不少于200个DRGs组的55家综合医院的住院医疗服务绩效进行评价。数据--北京市公共卫生信息中心采集的“北京市出院病案首页数据库。根据DRGs特点，采用的病例是北京市各医院住院时间低于60天的住院病例。报告来源：北京市医院管理研究所北京市医院管理研究所评估指标表1-1基于DRGs进行医疗服务绩效评估指标举例维度指标评价内容能力DRGs数量治疗病例所覆盖疾病类型的范围总权重数住院服务总产出（风险调整后）病例组合指数(CMI)值治疗病例的技术难度水平效率费用消耗指数治疗同类疾病所花费的费用时间消耗指数治疗同类疾病所花费的时间安全低风险组死亡率疾病本身导致死亡概率极低的病例死亡率北京市医院管理研究所服务范围和技术难度北京市医院管理研究所服务效率北京市医院管理研究所案例二：远郊区域医疗中心评价Fig.1:Scopeandtechnicaldifficultiesofservices(2009)案例二：远郊区域医疗中心评价Fig.2：Comparisonofaverageworkloadadjustedbycase-mix(2009)案例二：远郊区域医疗中心评价Fig3:Case-mixadjustedaveragemedicalexpenditureandlengthofstay(2009)案例二：远郊区域医疗中心评价Fig.4：DeathratefortheDRGgroupswithlow-risk(2009)案例二：远郊区域医疗中心评价HospitalrateofreturningtotheirplacesoforiginrateoftreatmentfailureIntegratedindexRank04-regionalmedicalcenter99.18%0.82%10.179108-regionalmedicalcenter89.69%3.50%3.171203-regionalmedicalcenter80.63%4.16%2.729311-regionalmedicalcenter89.30%5.65%2.360406-regionalmedicalcenter90.96%6.57%2.198507-regionalmedicalcenter80.44%8.61%1.806602-regionalmedicalcenter83.04%11.05%1.647709-regionalmedicalcenter85.66%12.44%1.604801-regionalmedicalcenter76.38%13.20%1.460910-regionalmedicalcenter79.72%15.01%1.4321005-regionalmedicalcenter70.16%12.59%1.41411Averagelevelofsuburbcentralhospitals84.90%7.40%2.000——案例二：远郊区域医疗中心评价BJCDFAGEIHK案例三：三级医院综合性评价2010年北京部分三级医院专业部分缺失数与后五位个数0246810121416朝阳医院宣武医院北大一院人民医院北京医院协和医院世纪坛医院友谊医院中日医院北医三院同仁医院天坛医院积水潭医院安贞医院后五位个数缺失数1234567891011121314医院神经眼耳鼻口咽呼吸循环消化肝胆胰肌肉骨骼皮肤代谢泌尿慢性生殖女性生殖妊娠新生儿血液免疫寄生虫精神创伤中毒多发创伤缺失数后三位数H3-100H3-210H3-301H3-401H3-501H3-611H3-711H3-802H3-902H3-1002H3-1112H3-1203H3-1303H3-1