寸关尺分候脏腑

1“寸关尺分候脏腑”学说临床意义初探王丹芬李振宇关键词：脉学；寸关尺；脏腑中图分类号：R241.19文献标识码：A文章编号：1006-3250(2000)06-0001-03“寸口诊法”是中医最主要的脉诊法。寸口分寸关尺三部，两手共有六部脉。历代医家尊《内经》之旨，认为寸关尺分候一定的脏腑，因而在病理条件下就可以在相应的部位表现出异常脉象，为疾病的诊断提供依据。六部脉分候脏腑学说一直是教科书的重要内容之一，并且被崇为脏腑病定位诊断的重要参考依据，有效地指导着临床实践。1诊六部，知脏腑病位寸关尺分候学说导源于《黄帝内经》。虽然《内经》中没有关于寸关尺的名称和定位，但它对于气口切脉以及所候脏腑已有所记载。《素问．脉要精微论》云：“尺内两旁则季胁也。尺外以候肾，尺里以候腹；中附上，左外以候肝，内以候膈，右外以候胃，内以候脾；上附上，右外以候肺，内以候胸中，左外以候心，内以候膻中。前以候前，后以候后。上竟上者，胸喉中事也，下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也。推而外之，内而不外，有心腹疾也。推而内之，外而不内，身有热也。”这段话已经包含了寸口分候脏腑的意思，且在脉学上具有划时代的意义。从此，人体的五脏六腑各有了相应的脉诊部位，仅诊察寸关尺就可以了解全身情况。这种“见微而知著”的诊断方法独具蕴意，并且与面部分候脏腑望诊法、五轮诊法、耳诊法、舌诊法、目部五轮诊法等异曲而同工，临床上可以互相补充参考。由于仅诊察寸关尺就可以了解全身脏腑气血虚实盛衰、邪气所居等情况，显然这种诊法较“遍诊法”(即《内经》之“三部九候诊法”)简便实用，较单诊寸脉、尺脉又全面精确。《难经》在《内经》理论的基础上，进一步脱颖出寸关尺分候及浮中沉九候诊脉的方法，赋与“三部九候”以新的内容。可以说其宗《内经》之旨而又有进一步的创新。“十八难”中明确指出：“三部者，寸关尺也，九候者，浮中沉也。”并进一步对《脉要精微论》的论述作了注解，发《内经》之未发，备《内经》之未备，人有功于医道。后世对寸关尺的分法，大致以《内经》为据而略有争议。1964年全国中医教材会议审定的《中医诊断学》讲义宗《内经》本义，采众家之长，明确为：左寸候心与膻中，左关候肝与胆，左尺候肾与小腹，右寸候肺与胸中，右关候脾与胃，右尺候肾与小腹。这种分法很切合临床实际，体现了上(寸部)以候上，中(关部)以候中，下(尺部)以候下的原则。在《素问》中凡是以五脏命名的脉象如“死心脉来……平肺脉来……”等皆是指寸口分属脏腑的脉象而言。《素问．征四失论》以“坐不持寸口，言不中五脏”来批评某些庸医。寸关尺三部分属脏腑的诊脉方法，在当时已用于诊察人体五脏六腑及全身的病变，占《素问》内容的大部分，居重要地位。张仲景开病脉证治之先河，确定病名，皆以脉证为依据。如：“胸痹之为病，……寸口脉沉而2迟，关上小紧数(《金匮要略．胸痹心痛短气》)。”仲景擅用趺阳脉诊脾胃病，但此时已开始用关脉来诊察中焦脾胃病变。如在诊察汗吐下所致脾胃虚弱坏病时也用三部诊法，而且偏于切关脉。如“太阳病……关上脉细数者，以医下之过也”。“太阳病，寸缓关浮尺弱，……但心下痞，此为医下之过也(《伤寒论．太阳病脉证并治》)。”可见，当时分部诊脉已作为诊病之依据。现代临床诊脉多以单按、总按配合以达到明确诊断的目的。周道红报道其在肝病诊治中有效地应用了三部对比诊法，发现在慢性病毒性肝炎患者，同属肝郁脾虚证，其脉左关弦而右关不足者，肝区胀痛常较明显，每因情志郁结而加重，常伴心烦易怒，胸闷太息，口苦厌食，其病机重点在肝，肝气郁滞而后乘脾。即《金匮要略》所谓“见肝之病，知肝传脾”，肝郁是因，脾虚是果，宜用柴胡疏肝散之类以疏肝佐以健脾；其脉左关弦细而右关细弱无力，或两关均弦细者，肝区痛多不明显，或仅在劳累时觉隐痛，常伴口淡纳呆，腹胀便溏，面色萎黄，神疲乏力，其病机重在脾，脾气素弱，肝气相对偏旺而乘脾，即《内经》所谓“其不及，则己所不胜，侮而乘之”，脾虚是因，肝郁是果，其证多虚，宜用柴芍六君子汤健脾益气佐以疏肝［1］。现代许多老中医也从临床实践中积累了宝贵的经验。如名老中医邢锡波也主张分部诊脉，他认为“如右关脉独沉，知胃有宿疾；若右关脉沉滑，为食热壅滞；如右关脉现沉弦，为肝气犯胃；若右关脉独沉涩，为脾胃虚寒；若脉偏沉，惟右寸浮大为风热犯肺。若右尺浮滑，为湿热下注，或风火下犯膀胱，可有尿急尿频淋血等症(《脉学阐微》河北人民出版社，第1版.1979.4)。”刘树农教授认为，细辨六部脉象，分辨脏腑病变可达到70%的可靠性。蔡中慧认为，寸口脉三部九候是有科学性的，掌握寸关尺三部变化，有利于提高对疾病的诊断水平更是众多医家的共识［2］。可见只有凭脉辨证，才能对疾病的本质有深入的了解，真可谓“微妙要脉，不可不察(《素问．脉要精微论》)。”2察尺脉，辨元气有无《难经》创见性地指出，人有尺脉，为脉有根本，犹如树木之有根，枝叶虽枯槁，根本尚存，说明还有生气。《难经．十四难》云：“上部无脉，下部有脉，虽困无能为害。所以然者，人之有尺，譬如树之有根，枝叶虽枯槁，根本将自生。脉有胃气，人有元气，故知不死。”元气即生气，《难经．十八难》进一步指出：“诸十二经脉皆系于生气之原。所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。”说明“肾间动气”即元气，是人体生命活动之本，肾为先天之本，肾气充足则人体生命活动原动力旺盛，反映于脉象必然“有根”。现在临床上宗《难经》，以尺脉候肾，沉取亦候肾，尺脉沉取有力就是“有根”的最佳脉象形态。有时病情虽然沉重，但若尺脉不绝就为有根，说明元气尚充足，因此预后较好。两尺脉不仅是判断“有根”，了解疾病轻重预后的依据，又由于两尺脉候肾而可以作为诊断下焦病变的依据。如有报道成年男子两寸弱而两尺滑盛，尤以右尺为著者，多患有前列腺增生等疾病，且有小便困难，余沥不尽，会阴多汗，腰骶胀痛等症状；成年女子见两寸调和而两尺细涩者，每多月经不调或闭经；女子右尺脉微欲绝者，每多患宫寒不孕，并且难以治愈［1］。已故名老中医蒲辅周以辨证精细著称，如曾治一“类中”患者，其头目眩晕，肢体颤抖，不敢步行，口若不渴，耳鸣梦多。患者体丰面赤，脉两寸关微，至数不清，有散乱之象，两尺沉迟，舌质暗红，苔白腻，蒲老认为，患者由于操劳过度，肝肾真阴虚损，真阳浮越，3肝风将动，治从肝肾，宜育阴潜阳为主，佐以附子引火归元，人参大补元气，投三剂而愈(《蒲辅周医案》人民卫生出版社，1972.2)。此病虽见耳鸣头晕、口苦面赤等状如“火热”之象，但脉两尺沉迟，为下焦虚损，真阳浮越于上，故寸脉散乱而微。诊断既明，用药无误，故能根本得固，转危为安，如此细致入微地利用脉象的分部诊察判断复杂的病情很值得吾辈借鉴。3诊六脉，立治则中医辨证论治，虽为四诊合参，而脉诊对于诊断更为重要。脉诊是辨证的依据，立法的准则。张仲景的《伤寒杂病论》在序言中强调“平脉辨证”在正文中各篇皆以“脉证并治”为题，足见脉诊之重要。中医学在长期的临床实践中已证实很多疾病的转变过程，多先有脉象的变化，然后才有症状的发生。利用脉象的变化可早期测知疾病演变，收到事半功倍的效果。我国第一部脉学专著《脉经》在进一步明确了寸关尺的部位及其所候脏腑之后，于卷二着重阐述了六部脉位主病的临床应用。《平三关阴阳二十四气脉》及《平人迎神门气口前后脉》篇均以六部脉位的脉象变化为依据，对脏腑的虚实寒热证治作了详细阐述，如“关脉弦，胃中有寒，心下厥逆，此以胃气虚故尔。宜服茱萸汤，温调饮食，针胃管，补之。关脉洪，胃中有热，必烦满，宜服平胃丸，针胃管，先泻后补之。”周道红集30年临床经验，指出四诊合参当以脉象为中心，望、闻、问是辅助手段，倡导两手同诊六部脉，发现病脉再四诊合参，作为确立治则的准则。如其诊治慢性肝炎，其脉左关沉弦而右寸有力者，肝区痛多伴有胀闷不适，时作太息，多属气滞而致血瘀，治宜行气散瘀，方用血府逐瘀汤加减；而其脉左关沉涩而右寸关细弱无力者，肝区痛常较轻，常伴困倦乏力，少气懒言，多属气虚而致瘀，方用补阳还五汤加减。左关沉弦为肝郁气滞之实证脉象，故宜行气化瘀；而左关沉涩为血瘀之象，右寸关细弱无力说明气虚，故宜补气行瘀。［1］脉学是中医理论中最精妙的部分。寸口分候脏腑诊法说明局部的脉象变化可以反映整体的病理生理信息，历代医家在长期的实践中也证实它是客观存在的。但是却始终没有找到更好的、合理的、科学的理论去加以解释。有人用生物全息律加以解释［3］。但寸关尺分候脏腑诊断方法的科学原理是什么?其本质是什么?传统方法仅是凭医生的手指去体会寸关尺部位的不同指感形态、指力大小、脉位之深浅等，缺乏客观化定量指标，因而在临床上难以普及并得到广泛认可。又由于“脉理精微，其体难辨”，“在心易了，指下难明”，在一定程度上限制了脉学的进一步发展。科学技术的日益发达，现代检测手段的普及也在一定程度上使脉学受到冷落。我们的祖先在长期的临床实践中经过反复的总结分析与归纳，提出“寸关尺分候脏腑”这一假说，并且经过了临床实践的考验。虽然从理论上我们目前还不能够完全理解，但绝不能轻易否定。应该在广泛的临床研究的基础上，利用先进的科学技术，对六部诊法的方法及原理作深入细致的客观化研究，更好地继承和发扬祖国医学这一宝贵的遗产。作者简介：王丹芬，女，38岁，甘肃中医学院副教授，医学硕士，主要从事中医四诊客观化研究。王丹芬（甘肃中医学院，甘肃兰州730000）李振宇（甘肃中医学院，甘肃兰州730000）