糖尿病肾病的早期发现、早期预防及其

糖尿病肾病的早期发现、早期预防及其治疗内蒙古医学院第一附属医院肾内科主任医师智淑清肾脏在哪里？大多数人都有两个肾脏，每一个的大小都和自己的拳头差不多大。它们分别位于你脊柱的两侧腰带的水平。控制糖尿病保护肾脏肾病可能发生于任何人糖尿病糖尿病是体内缺乏胰岛素而引起的一种全球性慢性疾病。是所有年龄的人都要面临的问题，也是社会公众问题，目前无根治方法。我国糖尿病患者有4000—5000万，而且仍呈上升趋势，凡是具有肥胖、高血压、糖尿病家族史，巨大儿生育史，血脂异常以及年龄大于40岁都属于糖尿病高危人群，糖尿病已成为继肿瘤，心脑血管疾病之后的第三大高发疾病。糖尿病可引起冠心病，有高血压已成为常识，但糖尿病肾病的问题有多少，大多数人不知道了。糖尿病与肾病的关系权威告知糖尿病与肾病的密切程度越来越亲密的简直可以成为“双胞胎”。糖尿病肾病是糖尿病并发症之一，糖尿病患者中，其肾病的发病率可高达30—40%，严重威胁着糖尿病患者的生命和健康，而早期往往没有自觉症状而被忽视、待到出现双下肢水肿就诊，就失去最佳治疗时机，病情进一步发展可发生肾功能衰竭，甚至成为尿毒症。糖尿病引起慢性肾功能衰竭者为非糖尿病患者的17倍，为我国常见的继发性肾病之一。糖尿病肾病男性多于女性，男女比例为1.7：1。因此关注糖尿病的同时更要关注糖尿病肾病。糖尿病肾病糖尿病肾病：是糖尿病常见的并发症之一。从广义上讲，包括与糖尿病有关的肾脏病如糖尿病性肾小球硬化，小动脉性肾硬化，肾盂肾炎及肾乳头坏死等。狭义上仅指糖尿病性肾小球硬化症，属糖尿病微血管病变范畴，是一种临床常见的继发性肾病，为糖尿病心、脑、肾三大并发症之一。一般情况是指狭义的。目前又有新提法糖尿病慢性肾脏疾病（CKD）和糖尿病肾脏疾病（DKD）从“糖尿病肾病”到“糖尿病肾脏疾病”2007年2月,美国国立肾脏病基金发表的《糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南及专家建议指出,既往临床常用的“糖尿病肾病”DN)这一专业术语应被“糖尿病肾脏疾病”(diabetickidneydisease,DKD)所替代。DKD是指临床考虑由糖尿病引起的肾脏病变,如经肾穿刺病理检查证实则称为糖尿病肾小球病变(diabeticglomerulopathy)。糖尿病肾病的早期发现、早期预防目前全世界已有100多万人靠透析生存，且正以每年平均10%的速度增长。临床信息表明，慢性肾脏病发病还呈现出年轻化趋势，不少尿毒症患者年龄仅有二三十岁，最小的年龄只有十几岁。糖尿病引起的微血管病变而导致的肾小球硬化是糖尿病肾病的并发症和主要死亡原因之一。高昂的医疗费用使患者不堪重负。因此积极防治糖尿病是预防糖尿病肾病的根本措施。血糖控制不好可致糖尿病肾病导致糖尿病肾病发生的原因有以下几点糖尿病控制不良，高血糖或血糖波动大是糖尿病肾病发生的最根本原因。糖尿病肾病的发生与遗传也有关，具有明显的家族聚集倾向。此外，糖尿病常合并高血压。高血压是本病的重要促发因素。高血压不仅加速糖尿病肾病，肾小球损害的进展，而且加重糖尿病性视网膜病变。其他诸如吸烟、反复泌尿系感染、脂代谢异常等也是糖尿病肾病的易发因素。腰糖尿病肾病的早期表现有些糖尿病患者觉得自己腰部疼痛，就认为自己肾脏发生病变，实际上肾脏病变并不表现为疼痛。糖尿病肾病临床表现一般有：早期肾病尿中会出现微量白蛋白，有夜尿增多、高血压的症状；晚期患者会有下肢或踝间水肿、小腿痉挛、乏力、面色苍白或贫血，因为此时肾脏已经明显病变，代谢缓慢，对于胰岛素或口服降糖药的代谢减慢，使其用量减少，这时患者一定要多加注意。如果发现自己夜尿增多，应该尽快到医院进行尿比重和尿渗透压的检查，做到早发现、早控制、早治疗。早期糖尿病肾病有逆转可能肾病虽然可怕，但只要早发现早治疗就能得到有效控制。Ⅱ型糖尿病患者确诊时间往往迟于患病时间，因患其他疾病而发现。故2型糖尿病患者在确诊同时就可能存在DKD。所以建议在确诊时就做一次尿微量白蛋白检查，之后每年检查1到2次；Ⅰ型糖尿病一般发病与诊断时间接近，病情在最初就得到有效控制，可以在诊断后5年开始做筛查，之后每年检查1到2次。医师应通过严格细致的临床筛查找出最可能罹患DKD的患者,主要依靠尿白蛋白与肌酐比值(ACR)及由血清肌酐获得的肾小球滤过率(eGFR)值,3个月内至少2次ACR异常就应考虑诊断。ACR300mg/g诊断为大量白蛋白尿。ACR在30~300mg/g之间为微量白蛋白尿。二者都与肾脏病变进展密切相关。糖尿病肾病有三级防治第一级，阻止1、2期向3期发展，第二级阻止3期向4期发展，第三级阻止4期向肾功能衰竭发展。糖尿病肾病前三期的病情通过合理治疗有逆转的可能，如果已经到第四期，发现及时也能避免其向第五期发展，使患者免受透析、换肾之苦。糖尿病不可治愈目前糖尿病是不可治愈的。一些广告中所打出的“彻底根治糖尿病”、“治愈糖尿病不是梦”等宣传语，在真正的专业医生眼里是十分可笑的，同时劝诫患者：不要轻信广告宣传而盲目用药。现在还没有发现纯中药有降糖作用，而号称根治糖尿病的药物根本不存在。有人认为西药有副作用转而服用中药以求保险，但却不知这些所谓“纯中药”中含有西药常用的降糖物质。对于肾脏已经有损害的病人来说，这些成分很可能不适合服用，盲目服药只会延误病情甚至加重病情。如果患者想要服用一种新药，最好先专科医生。饮食须严格限制蛋白质摄入糖尿病肾病饮食原则：严格限制蛋白质摄入量，大量蛋白的摄入会加重肾脏的负担，出现显性蛋白尿者推荐蛋白摄入量是每天0.8g/kg；肾小球滤过率开始下降者，推荐蛋白摄入量是每天0.6g/kg。可同时服用α酮酸-氨基酸制剂（国内商品名为开同）。进行低蛋白饮食治疗时，一定要保证每日热量达（30～35kcal/kg），并需监测患者营养指标，以免出现营养不良。饮食须严格限制蛋白质摄入如需蛋白质摄入应选择优质低蛋白质饮食，所谓优质蛋白指多数动物蛋白，如鱼类蛋白、瘦肉蛋白。尽量避免植物蛋白（尤其是豆制品）的摄入。糖尿病肾病饮食还应注意高钙低磷。还应注意适当限制钠盐，尤其是有水肿和高血压的患者更应该严格限制钠盐的摄入。另外，要戒烟限酒，并适当补充纤维素。糖尿病肾病的早期发现影响糖尿病预后最关键的因素是其发生的肾病，糖尿病肾病的早期主要改变是肾脏高灌注、高滤过、肾体积增大。因而早期发现至关重要，目前最早和最敏感的指标是微量蛋白尿和β2微球蛋白的测定。此阶段经治疗可使病情逆转。一旦进入临床蛋白尿期，即24小时尿蛋白定量大于0.5克，就不属早期，而且就难以防止其发展。糖尿病分期看尿微量白蛋白量Ⅰ糖尿病患糖尿病肾病的几率为30%~40%，Ⅱ型糖尿病患病几率为20%~30%，也就是说，大概三分之一的糖尿病患者都会受到肾病的威胁。糖尿病肾病按照病理过程可以分为5期，第一期（病程0—2年）为肾小球超滤期或功能亢进期，并有可能伴有肾体积增大的特征；第二期为静息期（病程5年左右），运动过后尿微量白蛋白排泄率会有所提高，同时这一期肾小球已出现结构改变；糖尿病分期看尿微量白蛋白量第三期早期肾病期（病程5—15年）这一期患者血压轻度升高，降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出；第四期临床肾病期（病程15—20年），此时会出现肾病综合征；第五期为肾功能衰竭期，有30%~40%的患者可能发展到这一期，此时病人血肌酐和尿素氮增高，伴严重的高血压、低白蛋白血症、水肿，食欲减退，恶心呕吐继发尿毒症性神经病变和心肌病变。糖尿病肾病的治疗高血压对于糖尿病患者发现微量蛋白尿，就需开始使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。因为糖尿病患者从出现微量白蛋白尿起，无论有无高血压均应服用ACEI，该类药不但能降低系统高血压，而且能通过血压依赖性肾小球血液动力学效应（降低系统高血压而间接降低球内“三高”）、同时还通过非血压依赖性肾小球血液动力学效应（扩张出球小动脉强于扩张入球小动脉而直接降低球内“三高”）及非肾小球血液动力学效应（改善肾小球滤过膜选择通透性及减少肾小球内细胞外基质蓄积）而有效地减少尿蛋白及保护肾功能。控制高血压在90年代后，随着血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物的问世，它们也已被试用于防治DN，在防治DN上同样具有与ACEI良好的疗效。凡是合并系统高血压的患者，都要积极控制血压，降压是延缓DN患者肾损害进展的重要措施之一。降低系统高血压即能间接降低球内“三高”，从而减少蛋白尿及保护肾功能。控制高血：治疗高血压也要严格达标。以前认为无肾损害的糖尿病患者将血压控制达130/85mmHg即可，但是近年已提出更高要求，需将血压降达130/80mmHg；出现DN后，若尿蛋白1.0g/d，应将血压控制达130/80mmHg，若尿蛋白1.0g/d，应将血压控制达125/75mmHg。这必须严格遵从。临床常用的第一线降压药对糖、脂及嘌呤代谢的影响降压药物血糖血脂血尿酸利尿剂↑↑↑ACEI↓↓—ARB——↓CCB———β-受体阻断剂↑↑—α-受体阻断剂↓↓—注：*ARB中只氯沙坦能通过增加尿酸排泄，而降血尿酸控制高血压降压药物在使用上遵循原则的基础上还应注意：（1）除非血压极高必须迅速降压而临时应用短效药外，一般都选用长效降压药；（2）配合药物治疗，必须严格限制食盐（尤其用ACEI及ARB时）：（3）长期应用降压药时，要注意药物对糖、脂及嘌呤代谢的影响（良好的血糖控制和血脂调节糖尿病治疗的靶目标值如下：空腹血糖应6.1mmol/L（110mg/dl），餐后血糖应8.0mmol/L（144mg/dl），糖化血红蛋白应6.2%。糖尿病患者高脂血症治疗的目标值是：总胆固醇4.5mmol/L，低密度脂蛋白2.5mmol/L，高密度脂蛋白1.1mmol/L，甘油三脂1.5mmol/L。对保护靶器官而言，降低总胆固醇及低密度脂蛋白—胆固醇尤为重要。治疗高脂血症需药疗加食疗亚洲——太平洋地区糖尿病政策组制定的糖尿病控制目标血糖（空腹）项目单位良好一般不良mmoL/L4.4~6.1≤7.0＞7.0血糖(非空腹)mmoL/L4.4~8.0≤10.0＞10.0糖化血红蛋白%＜6.56.5~7.5＞7.5血压mmHg＜130/80＞130/80＜140/90≥140/90体重指数㎏/㎡男＜25女＜24男＜27女＜26男≥27女≥26总胆固醇mmoL/L＜4.5≥4.5≥6.0高密度脂蛋白胆固醇mmoL/L＞1.11.1~0.9＜0.9甘油三酯mmoL/L＜1.5＜2.2≥2.2低密度脂蛋白胆固醇mmoL/L＜2.52.5~4.0＞4.0对糖尿病肾病所致肾病综合征及终末肾衰竭的治疗1、对肾病综合征的治疗：DN所致肾病综合征只能对症治疗——利尿消肿，而且利尿消肿比原发性肾病综合征困难。常需先静脉滴注胶体液扩容，再静脉注射袢利尿剂（呋塞米或布美他尼等）才能获利尿效果。应用静脉胶体液时要注意：对糖尿病肾病所致肾病综合征治疗①宜首选低分子右旋糖酐如此分子量的胶体物质既能扩容又能渗透性利尿，两者兼顾；②要用含葡萄糖而不含氯化钠的胶体液，以免加重水钠潴留，不过此时必须加适量③若尿量少于400ml/d时，要慎用或不用上述胶体液，以免造成渗透性肾损害。此外，患者必须严格采用低盐饮食（食盐3g/d）。对糖尿病肾病所致肾病综合征治疗必须反对盲目输注血浆或血浆制剂（如白蛋白）。若用其扩容利尿，不但价钱昂贵，而且利尿效果不如上述胶体液；若用其改善营养，因其输注后反馈抑制肝脏蛋白合成，并很快（1～2d内）从肾脏排出或降解，亦难奏效。长期滥用血浆或血浆制剂还会加重肾损害，因为当其经肾脏排泄时，会加重肾小球内“三高”，损伤肾小球致成“蛋白超负荷肾病”；并会增加肾小管蛋白重吸收，促进肾小管-间质病变进展。对糖尿病肾病所致肾病综合征治疗如果患者水肿（及体腔积液）极重而上述治疗措施无效时，还可采用血液透析超滤脱水消肿。若患者存在血容量不足，超滤时应十分小心避免低血压，在超滤前适量补充胶体液及控制好超滤速度和量，是避免低血压的主要环节。对终末期肾衰竭