糖尿病肾病肾功能不全防治方案对生存质量的影响

糖尿病肾病肾功能不全防治方案对生存质量的影响发表时间：2009-04-03发表者：赵进喜(访问人次：1061)基于“治未病”思想的提高糖尿病肾病肾功能不全代偿期患者生存质量的中医干预方案研究[1]THESTUDYONTHEEFFECTIONOFTHECHINESETRADITIONALMEDICINEONIMPROVINGTHELIFEQULITYINCOMPENSATIONPERIODOFTHERENALFAILUREDUETODN赵进喜1王世东1吕仁和1孟庆刚2张丽芬1白云静2李靖1牟新2黄学民3杨洪涛4马建伟5亓鲁光6杨君7肖永华1黄允瑜1宋美铃2(1北京中医药大学东直门医院内分泌重点学科,北京100700；2北京中医药大学,北京100029；3北京大学第一医院,北京100034；4天津中医药大学第一附属医院，天津300193；5中国人民解放军空军总医院,北京100036；6成都中医药大学附属医院，成都610072；7中国人民解放军海军总医院，北京100037)目的：本研究基于中医“治未病”之“既病防变”思想，根据“防治结合，寓防于治”的思路，研究糖尿病肾病肾功能不全中医药综合干预方案。方法：通过前瞻性、随机、安慰剂对照临床试验，观察中医辨证治疗方案（A）、氯沙坦治疗方案（B）和中医辨证结合氯沙坦治疗方案（C）对161例糖尿病肾病肾功能不全代偿期患者肾功能和生存质量的影响。结果：1．三组治疗方案均能改善患者临床症状，A组和C组较B组疗效显著；2．A组方案在降低肾功能指标方面优于B组，C组疗效居中；3．各治疗方案均可显著提患者生存质量。结论：建立在现代医学降糖、降压基础治疗上的中医辨证论治方案能够较好的改善糖尿病肾病肾功能不全患者的临床症状、肾功能指标，并能提高患者的生存质量。糖尿病肾病(DiabeticNephropathy，DN)，是糖尿病最典型的糖尿病微血管并发症，糖尿病肾病肾功能衰竭是临床治疗的难题，晚期接受透析和肾移植不仅花费巨大，而且还存在合并症和排异反应等诸多问题。因此基于中医学“治未病”之“既病防变”思想，根据“防治结合，寓防于治”的思路，寻求糖尿病肾病肾功能不全早期中医药干预措施，以积极保护肾功能，提高患者生存质量，具有重要意义。我们在“十五”攻关课题研究期间开展了多中心的中医防治方案治疗DN肾功能不全代偿期随机安慰剂对照、前瞻性临床试验研究工作，初步显示出中医药治疗方案不仅能保护肾功能而且能改善患者生存质量，现报告如下：1临床资料1.1一般资料病例来源于2002年1月至2004年11月于北京中医院大学东直门医院、北京大学第一医院、天津中医药大学第一附属医院、中国人民解放军空军总医院、成都中医药大学附属医院、中国人民解放军海军总医院等10家医院的患者。入选糖尿病肾病肾功能不全肾功能代偿期病例161例，全部病例完成中医疗效评价，其中159例完成肾功能检测（2例未完成治疗后肾功能检测），148例完成生存质量评价（13例未完成治疗后生存质量评价）。根据血肌酐值随机分组，用SAS统计软件编制病例随机分配表，按照10个研究中心，随机分为分别中医辨证治疗方案（A组）54例、氯沙坦治疗方案（B组）55例和中医辨证结合氯沙坦治疗方案（C组）50例。治疗前，三组患者的性别、年龄、体重、心率、血压、病情程度分期、证候分布、生存质量评分均无显著性差异，具有可比性。1.2西医诊断标准西医诊断与分期标准:全部病例符合2003年中华医学会糖尿病分会编写的《中国糖尿病防治指南》提出的糖尿病肾病诊断标准，糖尿病肾病分期参照国际公认的丹麦学者Mogensen分期方法进行[1]。肾功能分期标准参照中华内科杂志编委会肾病专业组制定的肾功能不全分期方案进行[2]。1.3中医辨证标准中医辨证标准参照中华中医药学会糖尿病专业委员会“消渴病辨证诊断参考标准”[3]和《中药新药临床研究指导原则》进行辨证[4]。1.4纳入病例标准：①血清肌酐（SCr）3个月内持续稳定176.8μmol/L以下。②血压经降压治疗舒张压稳定在90mmHg以下者。③中医辨证属阴虚型，或阳虚型，或阴阳俱虚型，符合络脉瘀结、浊毒内停病机者。④患者全部自愿参加，并签署知情同意书。1.5排除病例标准：①难治性水肿。②尿蛋白大于10g/24h,血清白蛋白低于2.5g/L。③肾血管性高血压。④六个月内有恶性高血压、心肌梗塞、脑血管意外、糖尿病酮症酸中毒等危急重症病史者。⑤充血性心衰Ⅰ-Ⅳ级者。⑥癌症、妊娠及对治疗方案中相关药物过敏等不适合于接受本治疗方案者。2研究方法病人预先通过临床观察准备期，符合合格临床观察病例条件者，根据病例随机分配表，取得临床研究随机号，分别A组、B组、C组。2.1临床观察准备期全部病例均首先经过1个月的观察期，此期予以基础治疗，蛋白质摄入量控制在0.3g/kg.d，食盐摄入量控制在3g，观察肾功能控制情况，选用非血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、非血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂（ARB）降压药，使血压稳定在符合纳入标准的要求。存在感染、严重酸中毒、严重电解质紊乱等加重肾衰因素者，需在初选期内进行良好控制。降糖治疗①口服降糖药治疗：首选糖适平，必要时配合拜唐苹；②胰岛素治疗：按照美国糖尿病控制及并发症试验（DCCT）[5]方案，根据血糖情况给予胰岛素治疗。要求使患者餐前血糖基本控制在3.9-6.7mmol/L、餐后血糖控制在7.2-10.0mmol/L和糖化血红蛋白控制在7.0%以下水平。2.3分组治疗A组：中医药辨证论治方案治疗，阴虚型给予止消通脉宁颗粒剂，1袋，每日2次，阳虚型给予止消温肾宁颗粒剂，1袋，每日2次，阴阳俱虚型给予止消保肾宁颗粒剂，1袋，每日2次；同时给予与氯沙坦外观一致的安慰剂，1片，每日1次。B组：给予氯沙坦，1片，每日1次；同时根据中医辨证给予止消通脉宁颗粒剂、止消温肾宁颗粒剂、止消保肾宁颗粒剂外观一致的安慰剂，1袋，每日2次。C组：中医辨证论治方案治疗，阴虚型给予止消通脉宁颗粒剂，1袋，每日2次，阳虚型给予止消温肾宁颗粒剂，1袋，每日2次，阴阳俱虚型给予止消保肾宁颗粒剂，1袋，每日2次；同时配合给予氯沙坦，1片，每日1次。三组病例疗程均为三个月。2.4研究药物氯沙坦(由默沙东制药有限公司制造，每片50mg，批号：02077)。中药颗粒剂(由江苏天江制药公司制造，每袋6g)。方剂主要药物：止消通脉宁颗粒组成：黄芪、生地黄、夏枯草等；止消温肾宁颗粒组成：黄芪、淫羊藿、大黄等；止消保肾宁颗粒组成：黄芪、山茱萸、姜黄等。2.5观察指标肾功能指标采用临床广泛使用的空腹静脉血清肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、内生肌酐清除率(CCr)；生存质量采用世界卫生组织生存质量测定表简表(WHOQOL-BREF)、生存质量自我评分、糖尿病生存质量特异量表(DQOL)[6]，在入组时和疗程结束后分别进行检测和评分。2.6疗效评价标准：参照欧洲AIPRI和RENAAL研究中的疗效评价方法，并统计中医证候改善情况。参照中华人民共和国卫生部新近制定公布的《中药新药临床研究指导原则》“慢性肾衰疗效评定标准”评价疗效，具体包括综合疗效评定和中医证候疗效评定，综合疗效评定分显效、有效、稳定、无效四个等级，中医证候疗效评定，分显效、有效、无效三个等级。2.7统计方法采用SAS8.0统计分析系统进行,计量资料用方差分析、t检验；等级资料用Ridit分析、Kruskal-Wallis法秩和检验；计数资料比较用X2检验。3研究结果3.1各组肾功能指标比较A组方案在降低血肌酐、升高肌酐清除率方面优于B组方案，C组方案疗效居中，与A组和B组疗效均无差异显著性。表1.各治疗方案组肾功能检测结果（±SD）组别nSCr（µmol/L）BUN（mmol/L）CCr（mL/min·m2）A组54治疗前140.08±36.0811.42±7.5145.91±12.57治疗后128.20±33.70**★10.45±5.1050.12±14.38**★B组55治疗前135.16±25.2610.19±6.4947.96±13.82治疗后132.25±23.319.51±4.6147.26±12.37C组50治疗前130.73±23.408.99±3.3450.10±12.57治疗后126.49±27.928.82±3.8051.66±14.18注：**与治疗前比较p＜0.01；★与B组比较p＜0.05。3.2各组生存质量测定表简表分析各治疗方案均可显著提高糖尿病肾病肾功能不全代偿期患者生存质量，各治疗方案疗效之间无显著性差异。表2各组生存质量评分比较（分±SD）组别n治疗前治疗后A组5081.80±12.0485.44±11.14**B组5380.60±9.2083.75±9.46**C组4582.44±10.9686.04±10.16**注：**与治疗前相比较有非常显著性差异P＜0.01。3.3各组生存质量自我评分分析各治疗方案对升高患者生存质量自我评分均有非常显著性疗效，其中A组方案作用最优，C组方案作用次之，B组方案较差。表3各组患者生存质量自我评分比较（分±SD）组别n治疗前治疗后A组5071.46±14.5578.76±10.12**★B组5374.38±9.7977.19±11.85**C组4573.18±11.7278.82±10.57**注：**与治疗前相比较P＜0.01；★与B组比较P＜0.05。3.4各组生存质量特异量表分析3.4.1各组治疗前后生理功能的影响A组和C组治疗方案对降低患者疾病对生理功能的影响评分均有非常显著性作用，B组方案治疗也有显著性作用；各治疗组之间无显著性差异。表4各组生理功能的评分比较（分±SD）组别n治疗前治疗后A组5030.84±5.7528.80±4.86**B组5329.43±6.1428.58±5.91*C组4530.09±6.0527.82±5.93**注：**与治疗前相比较P＜0.01，*与治疗前相比较P＜0.05。3.4.2各组心理/精神评分比较各治疗方案对降低患者心理/精神的影响评分均有非常显著性作用；各治疗组之间无显著性差异。表5各组心理/精神评分比较（分±SD）组别n治疗前治疗后A组5022.30±4.2220.78±4.03**B组5322.57±3.4321.00±3.16**C组4522.07±4.0820.38±3.49**注：**与治疗前相比较P＜0.01。3.4.3各组社会关系评分比较各治疗方案对降低患者社会关系的影响评分均无显著性作用，各治疗组之间也无显著性差异。表6各组社会关系评分比较（分±SD）组别n治疗前治疗后A组508.20±2.388.02±2.12B组538.64±1.738.45±1.70C组458.07±2.118.09±1.943.4.4各组疾病对患者影响评分比较A组方案对降低疾病对患者的影响评分有非常显著性作用，C组方案也有显著降低疾病本身对患者影响的作用，B组方案无显著性降低疾病影响的作用；各治疗组之间也无显著性差异。表7试验各组疾病对患者的影响评分比较（分±SD）组别n治疗前治疗后A组506.04±1.585.56±1.42**B组536.21±1.626.15±1.52C组456.09±1.555.76±1.51*注：*与治疗前相比较P＜0.05，**与治疗前相比较P＜0.01。4讨论糖尿病肾病是一个不断进展的常见糖尿病微血管并发症，是导致糖尿病患者死亡的主要原因。近年来，由糖尿病肾病引起的终末期肾衰尿毒症，发病率日益提高，在透析和肾移植患者中所占的比例也在不断增多。已经成为家庭和社会的巨大的经济负担。而中医药在治疗糖尿病肾病尤其是早期糖尿病肾病方面，有一定优势。因此，基于中医学“治未病”的“既病防变”思想，根据“防治结合，寓防于治”的思路，针对糖尿病肾病肾功能不全早期开展临床研究，寻求糖尿病肾病中医药干预有效措施，具有重要的实践意义。对于糖尿病肾病的中医药治疗，我们重视“谨守病机”和分阶段、分层次辨证治疗的思路。著名中医专家吕仁和教授针对糖尿病肾病病机，更提出“微型癥瘕”形成假说，