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糖尿病降糖治疗——饮食调控的原则与方法糖尿病在总体疾病中的地位与心脑血管发病的关系的研究，证实糖尿病是主要风险中国有9200万糖尿病人，也是全世界病例最多的国家，超过印度我国城市人口中成年人糖尿病发病率已达9.7%死亡率继肿瘤和心脑血管疾病之后,位列第三糖尿病治疗的目的减少并发症糖尿病致残、致死，缩短预期寿命的元凶–没有糖尿病并发症，高血糖就不再是人类的健康问题提高生活质量降低血糖需要饮食严格控制•饮食控制不代表生活质量下降–应改变糖尿病饮食名称为健康饮食•饮食控制不代表生活多样性下降体力活动、降糖药物、自我监控–应视为健康的保障，而非负担糖尿病降糖治疗方法糖尿病教育糖尿病饮食管理糖尿病运动治疗糖尿病降糖药物治疗糖尿病病人自我监控糖尿病饮食管理——糖尿病治疗的基石单纯饮食治疗饮食+强化运动治疗饮食治疗+口服降糖药饮食治疗+注射胰岛素——没有饮食控制的基础，任何降糖治疗都是失败的1.提供合理的营养选择2.控制血糖和血脂水平3.达到和维持理想体重4.满足个体饮食习惯和能量需要饮食治疗的目的5.强调特殊需要（如怀孕）6.满足治疗需要（如肾衰）7.减少并发症的发生饮食治疗原则合理控制总热量摄入是糖尿病营养治疗的首要原则目标：以控制体重在正常范围为主线热量供给以维持或略低于标准体重肥胖者减轻体重消瘦者增加体重成人糖尿病热能供给量（kcal/kg.d）劳动强度体型卧床轻中重正常15-20303540肥胖1520-253035消瘦20-25354040-45在控制总热卡的基础上，合理分配营养素、食物种类和一天中食物的分配如何计算糖尿病患者热卡需要量计算公式：总热卡=标准体重×劳动强度需要热卡标准体重=身高－105(110女)不论胖瘦，目标总热卡摄入一致，即最终需要到正常体重；给标准体重饮食就可以达到最终目标胖子减重需要逐步降低体重•快速减重导致一系列营养不良相关的问题•根据饮食习惯等，热卡调整不需要一步到位瘦子增重需要逐步增加体重•快速增重导致脏器负担加重•还需要考虑营养吸收问题营养素的种类与功能营养素是指食物中所含有的能维持机体生存与健康，保证生长发育和劳动能力的必需物质。这些物质约可分蛋白质、脂肪、碳水化合物（又称糖类）、维生素、矿物质（微量元素）、水和食物纤维七类，共有数十种。营养素的主要功能有三个方面：1、供给热能：蛋白质、脂肪、碳水化合物，都是供给人体热量的营养素。2、构成身体组织：蛋白质、脂肪、碳水化合物与某些无机盐经过代谢、同化作用可构成机体组织，以满足人体生长发育与新陈代谢之需用要。3、调节生理机能：某些营养素在机体的生理活动与生物化学变化中起调节作用，使之均衡协调地进行，如无机盐与微量元素、维生素、蛋白质、某些碳水化合物都有此功能。各种营养素在机体代谢过程中各有特殊的功能，一般不能互相代替，但彼此之间有着密切的联系，可相辅相成。故须维持营养素供给的平衡，并满足各自的需要量。食物中营养素的分配主要食物营养素热卡分配（%）碳水化合物50~60蛋白质15~20脂肪20~25糖尿病患者需要的营养素糖尿病患者比健康人更需要全面平衡的各种营养素糖尿病饮食热量分配观点的进展年代Pro（%）F（%）CHO（%）1915157691930156322195015454019601535501980-199010-203050-60为什么？碳水化合物（CHO）需要量，占总热量的50%~60%多数情况下在250~350g/d碳水化合物主要的生理功能1、构成机体的重要物质；2、提供热能；3、调节食品风味；4、维持大脑功能必须的能源；5、调节脂肪代谢；6、提供膳食纤维碳水化合物有三种类型:糖类、淀粉和纤维素主要的食物碳水化物的分类分类亚组组成单糖葡萄糖、半乳糖、果糖糖双糖蔗糖、乳糖、海藻糖(1－2)糖醇山梨醇、甘露醇寡糖麦芽低聚糖麦芽糊精(3－9)其它低聚寡糖棉子糖多糖淀粉支链、直链淀粉、改性淀粉(＞9)非淀粉多糖纤维素、半纤维素、果胶如何选择碳水化合物食物高碳水化合物食物碳水化合物的主要食物来源有：蔗糖、谷物（如水稻、小麦、玉米、大麦、燕麦、高粱等）、水果（如甘蔗、甜瓜、西瓜、香蕉、葡萄等）、坚果、蔬菜（如胡萝卜、番薯等）等奶制品是唯一含有大量碳水化合物源自动物的食品如何选择？热卡选择、饮食习惯、升糖指数几种主要碳水化合物食物升糖指数由于碳水化合物消化吸收直接为葡萄糖，吸收后导致餐后血糖升高显著：GlycaemicIndex,GI导致餐后血糖越高，升糖指数越高血糖指数=（进食后2h内血浆葡萄糖曲线的总面积÷等量葡萄糖食后2h血浆葡萄糖曲线的总面积）X100血糖指数分类——以葡萄糖为参考食物高GI70中GI55-70低GI55部分食物的血糖指数（%）95-10090-9485-8980-8475-79粳米籼米玉米面二合面莜麦片白薯小米玉米渣+芸豆三合面糯米标准面粉(7/10)(3/10)燕麦片高粱绿豆+粳米+海带荞麦面绿豆+籼米(2/10)(7/10)(1/10)(1/4)(3/4)二合面：玉米面：黄豆面3：2三合面：玉米面：黄豆面：面粉2：2：1食物烹调后升糖指数升糖指数的意义和应用摄入GI越大的食物，餐后血糖越容易升高选择摄入GI低的食物，有助于餐后血糖控制实际GI与食物烹调、伴随食物、纤维素等密切相关由于饮食习惯，人类属于杂食类，所以在实际糖尿病患者饮食中，不可能单一进一种食物，因此GI在糖尿病患者平衡饮食时意义不大重点仍在控制总热卡摄入和营养平衡膳食实际饮食中，应多考虑饮食习惯，接近正常饮食，避免所谓杂粮为主饮食蛋白质糖尿病患者由于胰岛素功能不足，蛋白消耗量大，同时尿丢失蛋白多肾功能允许，蛋白摄入量为1g/kg.bw/d至少1/3来自动物蛋白植物蛋白消化、吸收率，体内利用率，肾脏负担等，糖尿病患者尽量少用•中国人的豆制品热卡中所占的比例，只能在15%左右•过多的蛋白，只能作为能量，需要比葡萄糖更多的胰岛素儿童、孕妇、乳母及营养不良者可增加到20％左右合并肾病尿毒症，肝昏迷限制蛋白摄入每天不超过30－40g一些蛋白质为主的食物蛋白质食物选择够用就好尽量减少植物蛋白摄入，至少1/3来自动物蛋白动物蛋白中以白肉，优质蛋白最佳红肉控制量，主要为热卡限制脂肪摄入量占总热量的25%左右，约0.8~1.0g/kg.d脂肪种类：饱和脂肪酸：橄榄、花生、坚果多不饱和脂肪酸：植物油单不饱和脂肪酸：动物脂肪、椰子油、棕榈油建议脂肪种类摄入比例：饱和脂肪酸：多不饱和脂肪酸：单不饱和脂肪酸=1:1:1胆固醇摄入量300mg/d油脂类食物热卡表丰富的B族维生素、维生素C可改善神经症状含B族维生素较多的食物有：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜含维生素C高的食物有：新鲜蔬菜、水果钠盐不宜摄入过多钙，铬，锌供给要充足含钙高的食物：牛奶、豆制品、海产品，海带，紫菜含铬高的食物：酵母、菌菇类、牛肉、肝类含锌高的食物：粗粮、豆制品、海产品、肝类、菌菇类、红色瘦肉维生素、无机盐和微量元素水溶性：燕麦、大麦、水果、果胶、藻胶、魔芋不溶性：豆皮、谷类麸皮提倡从天然食物中选用，如粗粮，海带，魔芋等蔬菜含DF20%～60%、水果谷类含10%缓慢胃排空，减慢糖吸收降低空腹血糖、餐后血糖改善葡萄糖耐量、减少对β细胞的刺激增加膳食纤维摄入量只用于偏食或不能正常进食的糖尿病患者①豆胶(16g)、果胶(10g)→进食后30－90分钟内血糖↓，30－120分钟内胰岛素↓↓②豆胶25g/日（5－7天）→尿糖↓40－50％膳食纤维产品③天津市河东医院：果胶25g(一个月)→空腹血糖↓，24h尿糖定量↓↓，血清胰岛素水平↓，胰岛素释放试验改善。果胶降血糖机制：吸收水分－在肠道形成凝胶过滤系统果胶水溶液有一定粘滞度对胃肠道激素的影响－“胃抑多肽”分泌↓，血糖↓，血清胰岛素↓水果是果胶的主要来源，果胶在各种水果中约占食物纤维的40％，溶于水。豆胶：丛生豆类植物中所储存的一种多糖物质，遇水形成胶体。魔芋：降血糖作用一半纤维素，粘度大，自胃排空慢，所含淀粉属缓慢性碳水化合物，吸收慢，含某种酶抑制因子，抑制吸收。甜味剂分为热量型(营养型)、高密度（非营养型）热量型：果糖、蜂蜜、糖浆、山梨醇、淀粉水解物、果汁热量高，需列入饮食计划高密度：甜叶菊甙、阿斯巴甜（元贞糖、甜肽）热量低，可用于需控制血糖和热卡者热卡的餐次分配定时定量：主食可按1/3：1/3：1/3分配或1/5：2/5：2/5或1/5：2/5：1.5/5：0.5/5一日三餐要有保证符合生理习惯，更为用降糖药作准备不提倡少吃多餐，因为不断的热卡摄入需要有及时、够量的胰岛素分泌，这在糖尿病患者无疑是困难的即使是少量的营养物质摄入，均需要胰岛素作用，糖尿病患者的胰岛功能已经不能随行就市应用胰岛素或易出现低血糖者：正餐之间或临睡前加餐：占总热量5~10%。注意每餐营养素要均匀搭配饮食控制的计划与计算小结1.计算总热量理想体重(kg)=身高(cm)－105(110女性)或=[身高(cm)-100]×0.9理想体重≥20%肥胖20%消瘦理想体重×30Kcal/Kg/d=普通上班族一天热卡需要量肥胖的，可以适当再减少热卡摄入消瘦的，可以适当再增加热卡摄入——一般不需要饮食控制的计划与计算小结2.分配总热量：碳水化合物、脂肪、蛋白质分别占50－60％、20－25％、10－20％肥胖者：脂肪和碳水化合物量消瘦者：蛋白质和脂肪量3.制定食谱制定食谱控制总热卡，先在热卡允许范围挑选食物，使所有食物热卡加起来基本与计算结果一致再考虑这些食物中主要三大营养素的比例，是所选食物的主要营养素与要求一致在满足以上的基础上，再考虑食物纤维素等营养必须物质具体示例如下：患者，男，45岁，身高175cm，体重85kg，空腹血糖9mmol/l,从事办公室工作,食量中等。理想体重=175-105=70kg（85~70）/70×100%=21.4%理想体重的20%，属肥胖总热卡摄入=70×30=2100千卡或85×25=2125千卡需要营养素：营养素分配可吸收碳水化合物2100×60%=1260(千卡)÷4=315克蛋白质2100×15%=315(千卡)÷4=79克脂肪=2100×25%=525(千卡)÷9=58克如何换算成食物？热卡食物换算315克碳水化合物，换算谷类：315÷80%=393.75克79克蛋白质换算肉类：79÷15%=526.67克脂肪不用转换58克实际的确如此吗？热卡转换成食物实际操作谷类中有蛋白质，约10~17%，因此与蛋白质热卡互补，不再扩展碳水化合物量，以计算值的量给谷类量，该患者仍为315克蛋白质中除羊和猪肉外，碳水化合物和脂肪含量低，就给计算量的鱼肉526克，如果是猪牛羊肉，需要扣除脂肪等热卡值，鸡鸭鹅也是如此一般猪牛羊肉热卡是鱼肉的3倍，鸡鸭是鱼的2倍每天脂肪量扣除以上食物中的脂肪含量，约50克油脂摄入•清淡饮食的油量实际还是热交换，三大营养素在交换后差别不大食品交换法特点：粗略、易掌握、食谱交换方便、易被接受。是普遍采用的膳食简便计算法。六大类：谷、蔬菜、水果、瘦肉、乳、油脂。等值食品可互相交换，营养价值基本相等。可列出不同热量的交换份内容。食物交换简易表食品交换份量（g）Pro(g)F(g）CHO（g）kcal脱脂奶2220ml8-1280蔬菜类15005-150谷类8200164152720瘦肉类3.517531.517.5-80油脂类1.51.5汤匙-13.5-120合计60.5351791280等值谷类交换表生挂面25g馒头35g山药125g大米25g咸面包37.5g藕粉25g籼米25g干粉皮25g绿、赤豆25g小米25g凉粉400g茨茹75g生面条30g苏打饼干25g荸荠75g玉米面25g土豆125g每份提供:PRO2gF0.5gCHO19g90kcal示例患者最终饮食内容与分配患者能吃6两谷类、11两鱼(或6.5两谷类，10两鱼)、1两油或等量交换量•6两谷类•2两猪肉•4两鱼•20两低热卡蔬菜这一饮食内容，已经是基本正常饮食，如果增加非剧烈性运动，还可以适当增加饮食量；还需要考虑胃肠道功能等状态糖尿