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糖尿病足病早期诊断及创面处理新进展十四区吴春香一.流行病学资料糖尿病足是许多国家截肢首位原因平均每30秒就有一人因糖尿病失去足！糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍美国用于糖尿病的医疗费用中有1/3花费在糖尿病足的治疗上，截肢的医疗费用平均为2.5万美元0%10%20%30%40%50%60%70%全世界截肢者其他糖尿病可避免85％二、概念糖尿病病足的定义：发生在糖尿病患者的与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。（WHO)糖尿病足是糖尿病常见而又严重的并发症之一，主要表现为足的溃疡、感染、坏疽。三、糖尿病足病变的病因血液循环不良周围神经及血管病变感染以上共同作用四.危险因素糖尿病病程超过10年年老，独居者血糖控制不稳合并心、肾、眼、周围神经、周围血管病变截肢史足底压力改变,如爪形趾、胼胝、Charcot关节病变缺乏糖尿病知识，自我保护不足鞋不合适指甲及足部皮肤病变五.临床表现主诉：感觉异常动脉闭塞（间歇性跛行、静息痛）外观：干燥、色素沉着营养不良、干裂、水泡、坏疽临床表现糖尿病足大泡糖尿病足坏疽六.简单的糖尿病足病分类神经性血管性神经缺血性（没有涉及溃疡深浅，有无感染的存在等）下肢缺血引起的溃疡神经病变引起的溃疡神经病变性与缺血性糖尿病足的鉴别要点神经病变性足缺血性足病史高血糖，多发神经病变，足底感觉异常（尤其夜间明显），麻木吸烟，冠心病，高血压，高脂血症，间歇性跛行视诊皮肤组织呈粉红色，角化过度，有水肿趋势，肌肉骨骼变形皮肤萎缩呈青灰色触诊皮肤干燥，足部动脉搏动有力前足部或足趾冰凉，无足动脉搏动病变特点受压部位无痛性损伤疼痛性损伤，无感觉缺失，并有肢体末端其他缺血异常基础诊断踝部压力指数大于0·9，振动觉减低踝部压力指数小于0·9，振动觉减低‘’诊断分级Wagner分级系统分级临床表现0级无开放灶。肢端供血不足，紫绀或苍白，发凉、麻木、感觉迟钝或丧失；刺痛或灼痛，常伴畸形1级有开放灶。水疱、血疱、浅表溃疡，未波及深部组织2级侵犯肌肉组织。蜂窝组织炎，多发性脓灶及窦道形成，贯通性溃疡或坏疽，脓性分泌物多，干性坏疽，但肌腱韧带无破坏3级肌腱韧带组织破坏。干性坏疽，但骨质破坏不明显4级骨质破坏，骨髓炎，关节破坏或假关节，湿性干性严重坏疽5级足的大部或全部坏疽参考文献：OyiboSO;Acomparisonoftwodiabeticfootulcerclassificationsystems:theWagnerandtheUniversityofTexaswoundclassificationsystems.DiabetesCare.2001V24N1:84-88辅助检查足动脉搏动10g尼龙丝试验音叉震动试验皮温计足压计足部X线细菌培养血管彩超血管造影踝肱指数测定（ABI）血流变治疗控制血糖、血脂、血压、血粘度营养神经扩血管抗感染、换药、外科糖尿病神经血管外伤治疗1.敷料搭桥2.血管重建动脉内膜剥除球囊反搏3.自体骨髓干细胞移植其他：基因、高压氧、负压创面治疗、超声清创技术如何早期诊断？糖尿病足筛查诊断箱意义：是糖尿病下肢周围血管和周围神经病变的普查设备组成：四肢多普勒感觉阈值测定四肢多普勒检查观察下肢血管的血流量、血流波形测量两上肢肱动脉血压、两下肢胫后及足背动脉血压检查踝、趾血压踝肱指数（ABI）测定踝肱指数（ABI）测定是一种快捷、无创而方便的诊断糖尿病下肢周围血管病变的检查方法。计算公式：ABI=单侧足背动脉、胫后动脉较高值/双侧肱动脉压较高值踝肱指数（ABI）测定测定方法：以气束袖带分别置于两上肢肘关节上方肱动脉处，利用多普勒探测仪测定明显肱动脉搏动处的肱动脉收缩压值，再置于内踝后方或足背处分别测定胫后及足背动脉收缩压值，利用计算公式得出ABI，并记录血流波形结果判定ABI:1.0~1.3正常ABI：0.8~1.0轻度ABI:0.5~0.8中度ABI:＜0.5重度ABI：＞1.3钙化结果评估下肢血流（血管病变）感觉阈值测定定义：是测定糖尿病周围神经病变的一种快速而简便的操作方法。周围神经病变的症状小纤维神经病变：无法察觉温度变化麻、刺、灼热感痛疼（特别是夜间）感觉冰冷足部水肿碰触衣物造成疼痛大纤维神经病变异常感觉（穿补袜子、戴手套）无法平衡无法知觉脚与脚之间位置行进间无法知觉足部位置的变动感觉阈值测定振动感觉检查（半定量音叉）10克尼龙丝触觉检查凉、温觉反应检查操作全过程评估病人、解释检查程序协助病取仰卧位，静卧15~20分钟松解上下肢体衣裤，保持室温测上肢两侧血压取高值分别测两下肢胫后及足背动脉血压取高值、分别测其血流计算ABI、记录血流波形图感觉阈值测定：温度觉、触觉、振动觉打印报告结果判定半量音叉：刻度大于或等于5振动感正常刻度小于5振动感异常10克尼龙丝触觉：碰触脚底各部位、回答位置正确为正常凉、温度觉：对凉、温感觉检查器不敏感则感觉减弱或异常临床应用意义利于早期发现、诊断下肢血管病变利于糖尿病周围血管疾病的早期筛查指导糖尿病患者的早期正确的足部护理早期预防糖尿病足的发生利于周围血管疾病的治疗创面处理新进展1.趋势及理念的变化2.新型敷料的应用3.负压吸引技术4.超声清创技术5.干细胞技术6.组织工程技术趋势及理念的变化.着重效果节省成本人力与时间医护人员在治疗与处理的角色的改变传统：被动角色革新：专业角色的发展，积极参与基于伤口愈合观念进展的护理改变传统：被动敷料革新：相互作用型敷料生物活性型敷料单一经验性医疗模式被淘汰多学科协作新型敷料应用藻酸盐敷料：极强的吸收性，柔软，可做填充体，有助于血液凝血水凝胶敷料：不透气，吸收性好，保湿，不污染伤口泡沫类敷料：透气性好吸收容量大水胶体敷料：粘贴性好，吸收性好，不透气，保湿银离子敷料：抗菌素的特性，无细菌耐药，促进伤口愈合，伤口的再上皮化作用，抗炎效果，安全，无过敏超声清创技术超声清创术是一种利用超声波在冲洗射流中产生的“空化”效应，去除伤口创面细菌以及微小异物的清创技术。目前该技术在欧洲及美国已普遍用于治疗慢性溃疡性创口，被认为是一种理想的创口处理方法，可代替传统的锐性清创术用以处理复杂的创面。适应症；感染性伤口、糖尿病足、烧伤和下肢动、静脉性疾病引起的皮肤溃疡对糖尿病病人可以减少截肢率，提高生活质量超声清创水刀超声清创水刀使用注意事项：保持手机刀头处于移动状态手机刀头始终有液体流出保护好其他正常组织单次治疗时间，每平方厘米治疗30~60秒；多次治疗时每天或间隔一天治疗。伤口面积较大时，可适当减少治疗时间，主要根据创口肉芽组织的生长情况可以使用利多卡因膏局部麻醉或采用全麻超声治疗效果糖尿病足创面负压创面治疗技术利用透明贴膜使开放性的溃疡创面封闭，使用特制负压泵，根据不同创面选择不同负压，通过引流管和敷料持续或间断作用于特殊清创后的创面，它是一种创面修复的前沿技术。封闭负压吸引技术的作用机理经大量研究表明，负压增加伤口床血流量的机理可能与下例因素有关：1、伤口床渗液被吸出，组织肿胀消退，小血管后负荷降低。2、负压吸引后，局部与周围组织表面形成的压力差可促进伤口床的血流灌注。3、负压的机械作用有助于克服血管自身紧张性收缩，引起微血管扩张，促进毛系血管床和动静脉交通支的开放。4、负压作用是局部密闭，低氧环境引起酸性代谢产物如乳酸、二氧化碳和组胺等聚焦，引起微血管扩张，刺激毛细血管床开放。负压创面治疗技术优势.引流彻底.改善创面微循环.促进创面肉芽生长.减少细菌定植和繁殖.保持伤口环境湿润.促进移植皮肤，皮瓣的成活注意事项（1）正确连接负压引流装置，确保吸引负压在－16~－20Kpa，而且每2~4h评估一次吸引状况，随时调整。（2）保持伤口封闭完好：敷料与皮肤粘贴牢固、紧密，一旦发现敷料有松脱、潮湿或污染，应立即更换。（3）妥善固定管道，保持引流通畅，预防管道脱出，如发现脱出及时更换并重新置入。（4）注意观察引流液的颜色、性质和量：混有大量蛋白质的引流液可有腥臭味，有感染的伤口引流液有腐臭味，有血性液时需注意有无新鲜出血，必须时打开敷料，检查伤口床和进出水管的位置。（5）每次更换敷料时需注意观察伤口的颜色、分泌量和气味，及时调整负压及吸引方式，既要充分引流，又不能伤及新鲜肉芽。多学科协作－预防及治疗糖尿病足糖尿病专科护士－糖尿病知识普及教育及糖尿病足的日常护理足病医生－血管外科、皮肤科、骨科、烧伤科及显微外科等专科医生处理足部溃疡及其它疾病糖尿病专科医生－加强糖尿病控制健康的双脚脚是人身体上必不可少的重要组成部分，人的日常行动时刻都离不开一双健康的脚