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损伤电流在主动固定导线植入中的运用•2004年9月，上海某中心医院连续植入6根主动固定导线，但都在一周内脱位…•2006年12月，四川某市医院连续在三台手术中尝试主动固定导线，术后2个患者导线发生脱位，医院停用至今…•2007年7月，福建省某医院主动导线植入术后脱位…•全国范围内会有更多的主动导线术后脱位，只是我们未知，或是后果不很严重…2004-2009，主动固定导线植入后的脱位率令人担心…分析产生这些现象背后的原因主动固定导线使用初期：大多应用于右心室心尖部（肌小梁少的右室后备导线）1.对植入工具使用上的不熟悉旋出方式的正确性影像下的旋出判断2.个人植入技巧能力不强近阶段主动固定导线的使用：大多应用于右心室选择性部位（RVOT右室流出道间隔部首选导线）1.对植入工具使用上的不熟悉旋出方式的正确性影像下的旋出判断2.个人植入技巧能力不强3.解剖位置不熟悉和影像学知识的缺乏4.术中缺乏其它确认有效旋入的评价方法所以由上述讨论可分析出，产生脱位现象的原因可能是很多因素导致的，而我们今天着重讨论的将是“其它确认有效旋入的评价方法”目前国内使用较多的植入判断手段术中导线定位后，分析仪测试感知（P波或R波的振幅）起搏阈值起搏阻抗在X线影像下评价电极导线的张力还有什么证据也可以让我们和客户进一步确认主动固定导线在术中已被安全和稳定地植入心肌内了呢？曾经，我听过一位经验丰富的植入者这样说过：“通常在起搏器植入术中，我会通过三个证据来表明我手术的成功：○电极到位后，在未起搏状态下的腔内损伤电流是否表现满意；○分析仪测试的感知、阈值、阻抗在正常范围内；○X线透视下，导线预留的长度足以维持患者在不同体位时的张力；这样做的好处是：○目前国际和国内行业中还无第四种评价方法，我做到我所能做到的了；○术后病人导线脱位可能性很低，如果万一脱位了，业内鉴定委员会也会公正地评判我术中评价方式全面。”这句话曾经改变了很多植入医生的思维和行为，那什么是腔内损伤电流？主要内容●提出损伤电流（COI：CurrentOfInjury）●COI的定义●如何通过仪器记录来解读COI●COI的活学活用什么是损伤电流？●当患者出现急性心肌梗塞时，由于大片心肌缺血受损，我们会在部分体表心电图导联上观察到呈损伤电流型的心电图表现：○病理性Q波，在面向透壁心肌坏死区的导联上出现；○ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；○T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现；摘自«内科学»第四版“心肌梗塞”P262什么是导线植入时的腔内损伤电流？●植入时，当电极导线进入心腔后，由于植入的要求电极头必须紧贴心肌。因此实质上此时电极头也急性损伤了心腔内某一处的心肌，但如此小区域的损伤是无法在体表心电图上描记出的，所以最好的办法就是：利用电极导线本身就是金属导体，在非起搏状态下，将此损伤区域腔内的电位变化引出到体外，随后用某些记录仪器描记出来。无论被动导线，或主动固定导线，在右室心尖部或流出道间隔部造成的心肌损伤，都会在记录仪上描记出与急性心肌梗塞心电图表现相类似的腔内电位变化，但在国际起搏业界更趋向于接受主动固定导线螺旋旋入后会产生真正的心肌损伤，所以在欧美，临床医生所说的损伤电流是指主动固定导线定位后描记到的腔内电信号。同步体表心电图心室腔内损伤电流图如何解读腔内损伤电流图（心室）？同步体表心电图心室腔内损伤电流图与左框内体表心电图（心梗后）解读方式类似辨认QRS、ST段、T波；确认ST段有弓背向上抬高解读腔内损伤电流图的意义：对于被动固定导线•电极头与心肌之间紧密接触；•预示能得到较理想的起搏阈值；对于主动固定导线•已伸出的螺旋已植入心肌内；•预示能得到较理想的起搏阈值；•脱位风险降低RqST段弓背抬高T如何解读腔内损伤电流图（心室）？同步体表心电图心室腔内损伤电流图ST段弓背抬高qR•国内对于心室被动导线植入在普通心电图机上描记的损伤电流的量化标准引用建议摘自«临床心电生理学和心脏起博»第17章P828如何解读腔内损伤电流图（心房）？同步体表心电图心房腔内损伤电流图PPPR段抬高引用建议摘自«临床心电生理学和心脏起博»第17章P828•国内对于心房被动导线植入在普通心电图机上描记的损伤电流的描述（无量化标准）目前行业中常用的描记COI记录设备●国内普通心电图机记录方式（单极）○术中患者必须先接上肢体导联；测试时，用一根已消毒两端有鳄鱼夹的过桥线分别连接植入电极导线尾端的金属柄和心电图机的V1（或V3）电极；○开始描记前，将心电图机设置调整到：25mm/s走速，按下抗干扰键，选择V1（或V3)导联，增益选择1/2（记录心室时）或1（记录心房时）心电图机V1电极过桥线分析国内普通心电图机记录方式的缺点●虽然此种记录方式简单，且各种类型的医院都配备这款仪器，但在描记腔内损伤电流时，它却有无法避免的缺点…来自两个不同心室损伤电流描记个案，但却是一样的表现：无法判断QRS无法判断ST段抬高但几乎所有的医生都会认为这是ST段抬高非常好的表现，事实情况真的这样的吗？答案是不能确定。因为记录时将心电图机增益调至1/2，心电图纸就只能描记16mv振幅高度的腔内信号，但如果此时获得的腔内R波幅度大于16mv的话，那么心电图纸就无法完整将损伤电流描记出来，所以就无法判断ST段是否有抬高了，图中所示只是一种记录失真后的伪信号。可以参考的解决方法：将基线调低或通过螺丝刀将心电图机增益再调小直至整个R波被完整记录也可利用SJM的专用分析仪获得腔内损伤电流●利用Merlin3650或3510程控仪的平台●增益自动调整，可以记录20mv以上的R波腔内振幅也可利用SJM的专用分析仪获得腔内损伤电流●在兼顾分析仪功能●同时走纸记录，可以更清晰地表现腔内损伤电流图有关评价心房、心室主动导线植入时损伤电流评判标准的临床研究JACC2005；45；412-417研究目标是评判损伤电流是否能作为确保主动固定导线旋入定位的参考证据；统计了65个患者，96根主动固定导线（5076/6947），观察旋入时和旋入后10分钟时的损伤电流时限、ST段抬高变化和起搏阈值的改变有关评价心房、心室主动导线植入时损伤电流评判标准的临床研究主动导线螺旋旋入后，通常所说的10-15分钟后起搏阈值会降到较低，其实质也是要建立在有良好的损伤电流表现基础上的，而且若没有COI，导线是必须重新定位的。旋入当时的损伤电流旋入后10分钟时已基本无损伤电流在此研究中，96根主动导线中有20根植入时未产生损伤电流或ST段抬高不足，所以导致其中的5根在术中就脱位和15根阈值高居不下，因此黄色加亮部分是值得参考的损伤标准。JACC2005；45；412-417损伤电流的活学活用●举例一导线到位了，影像下形态也很好，感知数值高，起搏阻抗正常，为何起搏了？就个人经验，这种情况的发生率并不低，通常影像是第一种验证方法：-导线误入冠状窦的心中静脉时，AP与RAO较难分辨，但LAO较为直观；-由于导线在心外膜，因此感知、阻抗会与正常值区别不大，阈值基本会较高；-还有什么方法可鉴别吗？如有高大的P波，而QRS波呈RS型，ST段不抬高，则多数是电极放在冠状静脉窦。−摘自“临床心电生理学和心脏起搏”三尖瓣曲线所以影像上的判别和损伤电流的评价会解决这个问题，同时也提示我们记录影像、测试结果和损伤电流会对临床医生和病人带来益处。●举例一导线到位了，影像下形态也很好，感知数值高，起搏阻抗正常，为何起搏了？损伤电流的活学活用●举例二为什么有的医生可以不用在X线影像指导下为患者做临时起搏漂浮电极的手术呢？在左图中，描绘了临时起搏漂浮电极导管从静脉通路到达心房后再进入右心室的整个损伤电流的在不同心腔内的变化过程。而且依据我们前面所学的知识，操作时临时起搏电极的尾端金属柄必须始终连接着普通心电图机（第11张幻灯片）；通常很多医生都会床边放置临时起搏漂浮电极，但能将此技术与损伤电流结合运用的却不多。引用建议摘自«临床心电生理学和心脏起博»第16章P805损伤电流的活学活用●举例三测试心房损伤电流时，可以预先观察到FFRW（R波远场感知）的可能性。单极心房损伤电流记录（普通心电图机）•显然P波可见，但PR段无明显抬高，心房起搏阈值可能不佳。•在心房腔内损伤电流图上，心室的QRS波却异常高大，说明心房导线定位可能较接近于三尖瓣环，而且如果植入后IPG心房感知设置在单极的话，FFRW将无法避免；•同时也提示，在做心房阈值测试时一定要用双极测试方式，不然心房单极阈值测试会导致虽然心房是在夺获状态下，但仍因R波远场感知而发生的起搏频率不规整；•如果这是ICD手术时且是在3150分析仪双极状态下描记出的心房损伤电流，那么务必提示医生可否调整心房导线位置，以避免将来发生的远场R波感知对PRLogic运算可能带来的响。患者IIIoAVB，根据我们前面所学的知识：PPPPRRR回顾课程与小结●COI是各种起搏导线植入时一个非常有用的评判工具，尤其适用于当今国内发展迅猛的主动固定导线放置判别●COI和起搏阈值、感知振幅、起搏阻抗是同等重要的评判参数，并会活学活用●SJM3150型分析仪可以成为分析腔内损伤电流最佳的记录工具●提出损伤电流（COI：CurrentOfInjury）●COI的定义●如何通过仪器记录来解读COI●COI的活学活用Q&A