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产后出血护理查房主讲人：黄立文沈婷婷朱婕CompanyLogo病例介绍病史：患者杜佩，女，32岁，已婚，G1P0。患者平素月经规则，13岁初潮，行经5天，周期30天，无痛经。LMP：2016-3-20.EDC:2016-12-27.门诊查PH试纸（+），2016.12.14以“胎膜早破，孕38+1周先兆临产”收住入院。专科检查：宫高32cm，腹围98cm，胎心137bpm.内诊：宫口未开，颈管未消，先露头，S-3，PH试纸（+）羊水清亮。骨盆外测量：23-27-19-9cmB超：单活胎（胎儿双顶径9.1cm)，晚孕，头位，胎盘II级，羊水指数8.3cm分娩记录：12.1617:40普贝生催产术，18:39有明显宫缩，强度可。阴道检查颈管软，宫口开大3，先露为头，S-2，产程过快，经产妇同意，取出普贝生。CompanyLogo病例介绍21:00宫口开全，羊水清亮，约400ml.21:08以ROA位经阴道助娩一活女婴，外观未见明显畸形，无脐带绕颈，评8-9分，给予缩宫素10U肌肉注射促子宫收缩，间隔30分钟胎盘无剥离迹象，遂行手取胎盘术，检查见胎盘小叶及胎膜完整，阴道出血少，量约，250ml卡孕栓1mg纳肛，子宫收缩良好，宫底脐下一指，检查会阴I度裂伤，遂行皮内缝合术，测BP105/77,P10012.1701:46适才患者回病房后突发阴道出血增多，约500，查子宫收缩可，宫底脐下，质硬，返回查房检查软产道见宫颈6点位处有一1.5纵形裂口，并活动性出血，遂行宫颈裂伤缝合术，术程顺利，术后检查创面无活动性出血，行阴道后穹隆填塞纱布一块，严密监测子宫收缩及阴道出血情况。CompanyLogo病因产后宫缩乏力1胎盘因素2软产道损伤3凝血功能障碍4CompanyLogo分娩时的止血机制当胎盘剥离时，胎盘附着处的母体血管的终末端发生断裂，直接向子宫腔开放。其次是断裂血管壁肌层的环行收缩力，可使流血量减少或停止。此外，胎盘剥离时，胎盘附着处能释放出凝血活酶，并在局部激活凝血系统，由血小板和纤维蛋白形成凝血块，封堵胎盘剥离面，进一步加速止血过程并使肌纤维放松时也不再出血。CompanyLogo子宫收缩乏力原因（1）全身因素：产妇过度疲劳；精神过度紧张；全身疾病（2）产科因素：前置胎盘，胎盘早剥，妊高症（3）子宫肌纤维过分伸展（多胎妊娠、羊水过多、巨大儿）；子宫肌壁损伤（剖宫产史，肌瘤剔除术后，产次过多）；子宫病变（子宫肌瘤，子宫畸形，子宫肌纤维变性）（4）药物因素：过多使用镇静剂，麻醉剂或子宫收缩抑制剂CompanyLogo胎盘因素1.胎盘剥离不全2.胎盘粘连3.胎盘植入根据植入程度不同可分为：（1）仅与子宫肌层接触（2）深入子宫肌层（3）深达浆膜层4.胎盘嵌顿5.胎盘残留CompanyLogo软产道损伤1.原因（1）胎儿过大，产力过强，产程进展快，急产（2）手术助产不当，产钳、胎头吸引、臀位助产或牵引手法不正确（3）组织坚硬缺弹性或外阴疤痕、水肿，可在分娩时扩张困难而裂伤2.分类（1）宫颈裂伤（2）外阴，阴道裂伤CompanyLogo凝血功能障碍血液病（血小板减少症、白血病、凝血因子减少、再障贫血等）多在孕前已存在，为妊娠禁忌症。重症肝炎、宫内死胎滞留过久、胎盘早剥、重度妊高征和羊水栓塞等都可影响凝血或导致DIC，表现为产后流血不止，不易止血。CompanyLogo临床表现阴道流血和低血压症状：不同原因的产后出血临床表现不同胎儿娩出后的立即出现阴道流血，应先考虑软产道撕裂；胎儿娩出后几分钟后出现阴道流血，应考虑胎盘因素，如胎盘部分剥离，胎盘粘连等；胎盘娩出后出现流血，其主要原因是子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留；若阴道出血呈持续性，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍引起的产后出血；失血症状明显伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑为隐匿性软产道损伤如阴道血肿CompanyLogo诊断失血量1失血原因2CompanyLogo估测失血量称重法失血量（ml）=[胎儿娩出后接血敷料湿重(g)—接血前敷料干重（g）]/1.05(血液比重g/ml)容积法用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量面积法可按接血纱布血湿面积粗略估计失血量休克指数法（SI）休克指数=脉率/收缩压(mmHg)SI=0.5为正常；SI=1轻度休克；1.0-1.5约为全身血容量的20%-30%；1.5-2.0时，约为30%-50%；2.0以上约50%以上重度CompanyLogoCompanyLogo失血原因及处理子宫收缩乏力1胎盘因素2软产道裂伤3凝血功能障碍4CompanyLogo病历回顾12月16号17时35分普贝生催产18时36分停用普贝生，给予吸氧，行胎心监护，送至产房。21:00宫口开全21:08以ROA位经阴道助娩一活女婴，给予缩宫素10U肌肉注射间隔30min胎盘无剥离迹象，遂行手取胎盘术（胎盘小叶及胎膜完整），阴道出血少，约250ml，卡孕栓1.0mg纳肛软产道见会阴I度裂伤，行裂伤部位皮内缝合CompanyLogo病历回顾12月17号01时46分患者回病房后突发阴道出血增多，约500ml查子宫收缩好，宫底脐下，质硬，返回产房检查软产道见宫颈6点位处有一1.5cm纵行裂口，并活动性出血，随行宫颈裂伤缝合术，术后检查创面无活动性出血，行阴道后穹窿填塞纱布一块。CompanyLogo子宫收缩乏力宫底升高、子宫质软、轮廓不清，阴道流血多。处理：1.按摩子宫：CompanyLogo子宫收缩乏力2.应用缩宫剂：存储方式药品类别风险级别药品目录规格冷藏注射B巧特欣0.1mg/支冷藏注射B欣母沛0.25mg/支冷藏注射B垂体后叶素6U/支冷冻口服A卡孕栓0.5mg/粒1.缩宫素（5U/支）10U+0.9%生理盐水500ml静脉滴注2.产科常见冷藏冷冻药物：CompanyLogo子宫收缩乏力3.填塞宫腔：适用于子宫全部松弛无力，虽经按摩及宫缩剂等治疗仍无效者。方法：助手固定宫底，术者用卵圆钳将特制长1~1.5m、宽6~8cm、4~6层不脱脂大纱布条自宫底由内向外有序地填紧宫腔。24h后取出，取出前给予宫缩剂，并给予抗生素预防感染。（水囊压迫止血）CompanyLogo子宫收缩乏力4.子宫压缩缝合术5.结扎盆腔血管：经阴道结扎子宫动脉上行支6.髂内动脉或子宫动脉栓塞7.切除子宫CompanyLogo胎盘因素CompanyLogo胎盘因素及早诊断及尽快去除此因素的存在1.胎盘剥离未排出2.胎盘小叶或副胎盘残留3.胎盘剥离不全或粘连4.胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上5.胎盘植入CompanyLogo软产道裂伤宫颈裂伤阴道和会阴裂伤I会阴部皮肤及阴道入口粘膜撕裂II裂伤到达会阴筋膜及肌层，累及阴道后壁粘膜III肛门括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整IV肛门、直肠和阴道完全贯通，出血可不多CompanyLogo凝血功能障碍排除其它因素引起的出血尽快输新鲜全血，补充血小板，纤维蛋白原或凝血酶原复合物，凝血因子。若并发DIC应进行抗凝与抗纤溶治疗，全力抢救。表现为持续阴道流血，血液不凝；全身多部位出血、身体瘀斑CompanyLogo预防一：产前预防：（1）加强孕前及孕期保健（2）重视对高危孕妇的产前检查二：正确处理产程：第一产程：保存体力，合理使用镇静剂。第二产程：保护会阴，掌握好会阴切开的指征和时机；正确指导产妇运用腹压；阴道手术应轻柔。第三产程：不可过早牵拉脐带；胎盘娩出后认真检查胎膜胎盘有无异常；检查软产道有无损伤及血肿。三：产后预防：加强观察（生命体征、阴道出血量、子宫高度、膀胱充盈情况）；鼓励与新生儿早接触、早吸吮。CompanyLogo护理评估：开始阶段：不明显特别注意有内科疾病，惊慌,恐惧后期：头晕，烦躁面色苍白，很快进入昏迷阶段1.出血性疾病.重症肝炎.妊娠合并高血压2子宫肌壁损伤.人工流产史及产后出血史.前置胎盘.胎盘早剥多胎妊娠.羊水过多3紧张.过多镇静剂.麻醉剂4产妇衰竭.产道裂伤1评估出血量：2生命体征和中心静脉压3腹部检查4实验室检查健康史身心状况相关检查CompanyLogo正常值：血钾：3.5—5.5mmol/L血糖：空腹3.9—6.1mmol/L餐后两小时《7.8mmol/L血红蛋白：110—160g/L血小板：100—300*109/L羊水指数（AFI）8—24羊水平段：30—70mmCompanyLogo护理诊断/问题潜在并发症：出血性休克有感染的危险：与失血后抵抗力降低及手术操作有关疲乏：与失血性贫血，产后体质衰弱有关恐惧：与阴道大出血，与死亡逼近的压迫感有关CompanyLogo护理目标：1.产妇血容量尽快得到恢复，血压脉搏尿量正常2产妇不出现感染症状3产妇主诉心理及生理舒适感增加4产妇主诉疲乏感觉减轻CompanyLogo1.失血性休克的护理措施1迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管快速补液，同时监测CVP变化注意保暖，吸氧。合理调整补液速度，准确记录尿量，评估组织灌注量及肾功能情况2密切观察生命体征，神志，面色肢端皮肤颜色，温度。3遵医嘱宫缩剂，血管活性药物，注意宫缩及出血情况。CompanyLogo2.有感染的危险护理措施1遵医嘱给予预防性的抗生素注意体温2保持会阴清洁。1每天用1:2000的新洁尔灭冲洗会阴，自前向后冲洗。2会阴垫应用消毒的纸或卫生巾，勤更换3会阴水肿用33%的硫酸镁湿敷4侧切刀口尽量向对侧卧位3观察恶露性质：正常恶露有血腥味，无臭味，血性恶露持续一周，逐渐转为浆液性，两周后转为白色恶露，持续2-3周，共6周，总量250ml_500mlCompanyLogo3.活动无耐力的护理1.卧床休息2.静脉输血3.给予高热量，高营养，富含铁剂的食物，以增强机体抵抗力CompanyLogo4.心理护理恐惧病人家人护士CompanyLogo健康教育：观察营养及自我保健技巧产后复查避孕晚期产后出血禁止盆浴