参加学生人身意外伤害保险回执

参加学生人身意外伤害保险回执学校名称年级班级学生姓名性别证件类型证件号码尊敬的家长:您好！由深圳市政府组织参保的学生人身意外伤害保险，医疗费用累计赔付1万元，身故、残疾或烧伤赔偿金额累计最高10万元，家长每保险年度须缴纳保费为5元/人。您是否愿意为您的孩子投保。是□否□（1）请在选择事项的相应方格内打“√”；（2）学生监护人自愿为学生购买学生人身意外伤害保险，市区财政和教育发展基金会各补助5元，并委托市教育发展基金会为小孩办理学生人身意外伤害保险。（3）学生监护人不愿为学生购买学生人身意外伤害保险，市区财政和教育发展基金会不予补助，学生将不享有学生人身意外伤害保险。投保人姓名:与被保险人的关系:联系电话:证件类型:证件号码:是否低保低保证号:家长（或学生）签名：2012年月日备注：1.除大学以上学生可由本人签名确认以外，其他学生一律须由家长签名确认；2.证件类型可为：身份证、户口本、出生证、军官证、护照、返乡证。