常用抗菌药物介绍

常用抗菌药物介绍复旦大学附属华山医院抗生素研究所感染领域当前热点新发感染性疾病细菌对常用抗生素的耐药性细菌耐药机制研究抗感染新药的研发常见耐药菌感染的抗菌药物选用抗感染药物的治疗方案的优化目前感染性疾病治疗困难及挑战各种新技术开展，医用装置感染者多广谱抗生素的广泛应用，细菌耐药性逐年增高结核：PPD,T-SPOT-TB(T细胞斑点检测结核感染），主要是结核感染后特异性T细胞分泌的r干扰素，灵明度达90%-97%，特异性高，输血者、粒细胞缺乏者对结果有影响真菌：在国内G、GM试验检测很广泛，但假阳性较多，仅有隐球菌乳胶试验可靠性强人口老龄化，老年感染者多重症感染者肝肾功能减退者增多新的抗感染药物价格昂贵抗感染药物的品种受到限制目前感染性疾病诊治面临新的困难及挑战常用抗菌药物介绍各类抗细菌感染药物简介特性、适应证、不良反应及注意事项目前各类抗感染药物进展多重耐药菌的抗菌药物选用各类抗菌药物的新用法和疗程小结及抗菌药物应用中注意事项各类抗菌药物简介及进展ß-内酰胺类抗生素青霉素类头孢菌素类其他ß内酰胺类头霉素类碳青霉烯类抗生素ß内酰胺类/ß内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类大环内酯类多肽类抗阳性菌药物喹诺酮类其他类各类抗菌药物的适应症和注意事项青霉素类特点：杀菌作用强、毒性低新品种抗菌谱广、价廉青G大剂量CSF浓度高青G不耐酶过敏反应率高根据抗菌作用特点分类作用于G+球：青G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V耐青霉素酶青霉素广谱青霉素：苯唑西林、甲氧西林、部分肠杆菌科细菌氨苄西林、阿莫西林G-菌及抗假单胞菌：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦青霉素类抗生素适应证青G：溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、SBE、脑膜炎、气性坏疽、淋病、梅毒、钩端螺旋体、鼠咬热苯唑西林：产酶金葡菌败血症、SBE、肺炎、皮肤软组织感染氨苄西林：溶链、肺球、肠球、李斯德、流感、伤寒所致小儿脑膜炎、伤寒、肠球菌、心内膜炎阿莫西林：同氨苄西林，用于泌尿、呼吸道、伤寒哌拉西林：多数肠杆菌、厌氧菌、呼吸、泌尿系、腹腔及盆腔感染青霉素类不良反应青霉素类常见的不良反应过敏反应；皮疹（氨苄西林、阿莫西林常见）；腹泻（氨苄西林尤为常见）青霉素类少见的不良反应胃肠道反应（口服制剂）；药物热；Coomb’s试验阳性；静脉炎及肌注处硬结；赫氏反应（梅毒及螺旋体感染时），肾功能不全时大剂量应用易引起抽搐、癫痫发作肝酶ALT一过性升高；嗜酸性粒细胞增多；偶有中性粒细胞减少，血小板减少应用青霉素类的注意事项无论何种给药途径，用青霉素类前必须详细询问青霉素类、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮试。过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，注射肾上腺素，吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），常见于老年和肾功能减退者。青霉素不用于鞘内注射。青霉素钾盐不可快速静脉注射。本类药物在碱性溶液中易失活。头孢菌素类第一代头孢菌素特点：对G+（除肠球菌、MRSA外）有良好抗菌作用；对G-作用较差，少数大肠、肺杆、等有活性对ß-内酰胺酶不稳定血半衰期大多较短，不易进CSF对肾脏有一定毒性药物：头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉啶第一代头孢菌素适应证头孢噻吩：产酶金葡菌引起感染，败血症、心内膜炎等头孢唑啉：同头孢噻吩，血浓度高，半衰期略长，对酶稳定性较噻吩高，可作为外科手术的预防用药头孢氨苄：同第一代头孢，但抗菌作用略差用于轻中度呼吸、尿路、皮肤感染头孢拉啶：抗菌谱及适应证同头孢氨苄第二代头孢菌素特点：对G+菌作用与第一代相似，对多数肠杆菌科细菌有较好抗菌作用，对绿脓无活性对酶较稳定头孢呋辛等在CSF中达一定浓度肾毒性轻药物：头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多、头孢西丁适应证：敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中枢感染第三代头孢菌素特征：对葡萄球菌的作用较第一、二代弱，对G-菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌作用，部分品种对铜绿假单胞菌作用良好对ß-内酰胺酶稳定脑脊液中达一定浓度基本无肾毒性药物：头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶头孢唑肟、头孢匹胺第三代头孢菌素适应证适用于敏感革兰阴性杆菌所致严重感染，如下呼吸道、败血症、腹腔感染、肾盂肾炎和复杂性尿感、盆腔炎、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中枢神经系统感染等。治疗腹腔、盆腔感染需与抗厌氧菌药合用。对化脓性链球菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的感染亦有效，但非首选用药。头孢他啶、头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染。第四代头孢菌素特点：化学结构头孢烯C3位都一个四价氮原子与三代头孢相比抗菌谱更广，对枸橼酸、阴沟、摩根、普鲁威登、沙雷作用强，多数对铜绿假单胞菌有活性，肺炎链球菌、化脓性链球菌、MSSA作用强对多种ß-内酰胺酶稳定，尤其是染色体介导的BushⅠ组酶的抗菌作用强对细胞膜的通透性强头孢吡肟、头孢噻利、头孢匹罗第四代头孢菌素适应证目前国内应用者为头孢吡肟(马斯平)，其抗菌谱和适应证与第三代头孢菌素同可用于对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟杆菌、沙雷菌属等细菌感染，亦可用于中性粒细胞缺乏伴发热者经验治疗。所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差，故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。头孢噻利本品属新型第四代注射用头孢菌素本品抗菌谱广，包括革兰阳性菌和革兰阴性菌尤其是葡萄球菌属、肺炎球菌，革兰阴性菌中包括假单孢菌属、大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌属、沙雷菌属、变形杆菌属、摩根菌属、普罗威登菌、对假单孢菌属活性高适应症：同头孢吡肟肾功能不全患者,因易发生痉挛,意识障碍等中枢神经症状,应禁止使用老年患者，因随年龄的增加而减量头孢菌素类药物进展头孢洛林（ceftarolin)抗菌作用特点：对G+球菌，包括MRSA均有良好抗菌活性，G-菌对大肠埃希菌、克雷伯菌属等肠杆菌科细菌有良好抗菌活性，产ESBLs株、铜绿假单孢菌、不动杆菌属作用差药代动力学：半衰期1.6h,主要自肾排泄，肾功能不全排泄减少适应证：本品用于社区获得性肺炎及、皮肤软组织感染获一定疗效不良反应主要为胃肠道反应及静脉炎头孢菌素类不良反应头孢菌素类常见的不良反应过敏反应；皮疹、药物热、血清病型反应5%～10%,应用头孢菌素类与青霉素类有交叉过敏胃肠道反应：（口服制剂）；静脉炎；腹泻（头孢哌酮、头孢克肟尤为常见）；肌注时臀部疼痛头孢菌素类少见的不良反应肝酶、嗜酸性粒细胞等一过性增多；中性粒细胞减少，血小板一过性减少；低凝血酶原血症而致出血（头孢孟多、头孢哌酮、拉氧头孢）应用头孢菌素类的注意事项禁用于对任何一种头孢菌素类过敏史及青霉素过敏性休克史者。用药前必须详细询问患者有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他β内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。注意事项本类药物多数主要经肾排泄，中度以上肾功能不全者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。头霉素类头孢西丁头孢美唑头孢替坦头孢拉宗头孢米诺头霉素类特点比较药物头孢西丁头孢美唑头孢替坦头孢米诺抗菌特点链球菌、MSSA大肠、肺克等产酶菌稳定，铜绿无活性同头孢西丁，体外活性较其强同头孢西丁，半衰期长大肠、肺克强于头孢西丁，厌氧菌作用强，产ESBL菌稳定适应症敏感菌引起呼吸、泌尿道、盆腔、皮肤软组织手术预防呼吸、泌尿道软组织、腹腔、盆腔中、血流感染呼吸、泌尿道、软组织、妇科，手术预防呼吸、泌尿道腹腔、盆腔中、血流感染不良反应少见约8%皮疹，药物热少见肝功异常少见约3.07%皮疹，胃肠道肾功能异常少见约3.3%主要为变态反应和胃肠道胃肠道反应、皮疹，偶有肝功能异常，全血细胞减少注意事项结肠炎慎用肾功能减退调整剂量肾功能异常需减量结肠炎慎用严重肾功能异常者慎用碳青霉烯类抗生素特点：碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差体内分布广,除厄他培南外,中枢神经系统均能达到有效药物浓度对多数β内酰胺酶高度稳定药物：目前在国内应用的碳青霉烯类抗生素有亚胺培南/西司他丁（泰能）、美罗培南（美平、倍能）和帕尼培南/倍他米隆、厄他培南、多立培南碳青霉烯类抗生素适应证多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染包括肺炎克雷伯菌、大肠、阴沟杆菌、柠檬酸菌属、粘质沙雷菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等细菌所致：败血症、下呼吸道感染肾盂肾炎和复杂性尿路感染腹腔、盆腔感染等用于铜绿假单胞菌所致感染时，需注意在疗程中某些菌株可出现耐药。碳青霉烯类抗生素进展厄他培南各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌多数厌氧菌具强大抗菌活性、对铜绿假单胞菌无抗菌活性对多数β内酰胺酶高度稳定适应证：复杂腹腔、复杂软组织、CAP、复杂尿路、糖尿病足、盆腔多立培南抗菌谱及抗菌活性同亚胺培南，对铜绿假单胞菌强于其他碳青霉烯类适应证：腹腔、复杂软组织、CAP、HAP、复杂尿路碳青霉烯类抗生素进展比阿配南体外对阳性菌抗菌活性较亚胺培南略弱，但略强于美罗培南，对肠杆菌科细菌作用较亚胺培南略强，但不及美罗培南，铜绿假单胞菌、不动杆菌作用与亚胺培南相仿适应证：腹腔、盆腔感染、CAP、HAP、复杂尿路不良反应：同亚胺培南，肾功能减退需减量目前仅在中国和日本少数国家上市碳青霉烯类不良反应碳青霉烯类常见的不良反应消化道反应：亚胺培南/西司他丁引起恶心、呕吐以快速滴注时多见碳青霉烯类少见的不良反应亚胺培南/西司他丁可能引起癫痫（见于大剂量快速滴注、肾功能不全、老年人、有癫痫史）过敏反应；肝毒性（一过性）肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染。美罗培南也可引起腹泻、恶心，头痛，皮疹注意事项禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。本类药物不宜用于轻症感染,更不可作为预防用药。本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药者，因此原有癫痫等中枢神经系统疾患者避免应用本类药物。中枢神经系统感染者有指征应用美罗培南或帕尼培南时仍需严密观察抽搐等严重不良反应。肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。ß-内酰胺酶抑制剂ß-内酰胺酶抑制剂克拉维酸（Clavulanic)舒巴坦（Sulbactam)他唑巴坦（Tazobactam)特点：增强抗生素对革兰阴性菌的抗菌活性扩大对金葡菌及厌氧菌的抗菌谱药物阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦ß内酰胺类/ß内酰胺酶抑制剂适应证本类药物适用于对β内酰胺类药物耐药的细菌感染鼻窦炎，中耳炎，下呼吸道，泌尿生殖系统感染，皮肤软组织感染，腹腔、盆腔、骨、关节感染败血症等但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产β内酰胺酶的耐药菌感染。ß-内酰胺类/ß-内酰胺酶抑制剂不良反应常见的不良反应过敏反应；皮疹（氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸尤为常见）；腹泻以阿莫西林-克拉维酸为常见少见的不良反应ALT、AST升高、静脉炎偶见一过性白细胞及血小板降低注意事项应用阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦和哌拉西林/他