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首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉-头颈外科中心OSAHS外科治疗策略及技术叶京英2主要内容•手术疗效评估策略•综合治疗策略•风险防范策略•H-UPPP技术•软腭前移技术3术前疗效预测•确定OSAHS诊断的患者•不接受CPAP,要求手术的患者•上气道重建手术•无手术禁忌症的患者4OSAHS的发病机制OSAHS睡眠时上气道塌陷、阻塞上气道扩张肌功能异常上气道解剖狭窄中枢调节功能异常5上气道结构评估解剖异常存在与OSAHS程度相关性6腭咽舌咽喉咽纤维内镜检查7X线头影测量•上下颌骨结构异常–上颌狭窄、后缩–下颌狭窄、后缩–气道相对空间狭小–软组织阻塞8上气道三维影象CT面积MRI容积咽壁组织构成9上气道持续测压10阻塞平面限制吸气负压向阻塞平面上方传导分布在阻塞平面上方的传感器负压波动消失/减小---负压传导的阻抑点—气道塌陷位置上气道-食道压力监测定位诊断原理11图像分析阻塞部位判定•腭咽平面阻塞呼吸气流恢复时全部传感器均显示与呼吸波一致的压力波动12图像分析阻塞部位判定•舌咽平面阻塞呼吸气流恢复时全部传感器均显示与呼吸波一致的压力波动13图像分析阻塞部位判定•多平面阻塞同一呼吸暂停过程中，如果阻塞先后涉及两个及以上平面则判定为所涉及平面的混合阻塞模式14•以“腭咽构成比”、“舌咽构成比”和“喉咽构成比”分别示舌咽、喉咽和腭咽来源的塌陷事件所占气道塌陷事件总数比率•如：“腭咽构成比”＝定位于腭咽的塌陷事件数该患者气道塌陷事件总数15•分别用各个阻塞平面的气道塌陷指数表示各阻塞平面的气道塌陷事件发生频率•如：“AHI(腭咽)”＝定位于腭咽的塌陷事件数睡眠总时间（时）16疗效与腭咽阻塞比例的关系•ΔAHI%=1.417×腭咽构成比-0.337•r2=0.370ΔAHI%与腭咽构成比相关性散点图17功能性致病因素评估•上气道扩张肌功能状态(中枢调节,支配神经,肌肉功能)•呼吸中枢及外周感受器对低O2及高CO2的敏感性18上气道力学特征气道口径跨壁压临界压（Pcrit）19上气道肌张力检测20Button306090[seconds]CentralDesat00:0002:0004:0006:0000:0002:0004:0006:00306090[seconds]HypopneaArousalMTREMS1S2S3S4Wake306090[seconds]Mixed306090[seconds]ObstructiveLeftProneRightSupineUpright5075100125150[bpm]Pulse60708090100[%]SpO2SnorehighlowSnore21呼吸中枢低O2及高CO2敏感性功能测定最低血氧饱和度22OSAHS个性化与综合治疗不同阻塞平面不同手术方案不同病因不同治疗硬腭手术UPPP手术颏部手术-不同个体、不同程度、错综复杂病因的需要个性化治疗方案23•影响手术疗效的其他因素•（1）年龄因素•（2）体重因素•（3）咽腔结构•（4）多导睡眠监测结果24综合治疗策略病因的复杂性—治疗的多样性•垂体功能异常及甲低的治疗•继发性呼吸中枢敏感性降低的治疗•肥胖低通气的问题•经鼻呼吸问题•继发疾病的治疗25术后CPAP应用的意义、目的提高呼吸中枢的敏感性气道重建、扩张咽腔瘢痕、建立正常的上气道气流动力结构26风险防范策略气道风险合并症风险功能障碍风险27气道阻塞、窒息•全麻插拔管(麻醉未完全清醒,气道肌张力未完全恢复,术中长时间压迫舌体造成的肿胀,术中高血氧饱和度对呼吸中枢的麻醉作用)•出血凝血块阻塞•下颌或舌根部手术•最低血氧饱和度过低28合并症风险心律失常心律失常病史手术负荷、失血等加重心肌缺氧心脏病患者术中及术后需心电监测29心肌梗塞•术前多有冠心病或频发心绞痛•术中心率过快、失血加重心肌缺血而诱发•合并冠心病的患者术中应注意控制心率、尽量减少出血、并进行心电监测30功能障碍风险31UPPP手术改良的方向•强调咽壁塌陷中起重要作用的结构的切除（腭帆间隙脂肪）•咽腔重要结构的保护减少手术合并症（悬雍垂、肌肉）H-UPPP技术32腭咽成形术H-UPPP术33选定腭帆间隙软腭粘膜体表投影分别于悬雍垂两侧倒“U”型切开软腭口腔面粘膜基本步骤134解剖腭帆间隙剔除脂肪组织基本步骤235•分离保留关联结构•保留腭帆张肌和腭帆提肌•完整保留悬雍垂粘膜及肌肉•A鼻咽侧粘膜•B悬雍垂肌•C示切口•D软腭中心腱基本步骤336沿悬雍垂肌肉两侧切开软腭鼻咽侧粘膜基本步骤437修整缝合腭帆间隙、咽侧及成形悬雍垂基本步骤538疗效观察---1592例（1997-2005）分阶段抽样调查•单纯耳鼻咽喉科检查筛选有效率：53.3％(1999)•计算机辅助纤维喉镜定位筛选有效率：68.57％(2004)•上气道持续测压定位筛选有效率:88.9%(2006)标准：术后6个月PSG监测AHI下降50%39理论依据及前期实验•OSAHS患病与上气道结构因素有关已得到共识•腭咽成形术通过切除部分松弛肥厚的软腭组织及肥大的腭扁桃体取得了一定的疗效•部分患者存在舌后隙及腭后隙骨性气道狭窄使单纯应用腭咽成形术疗效受到限制软腭前移技术40硬腭截短软腭前移术基本术式----切口分离41硬腭截短软腭前移术42病人资料•2004.12-2006.4完成手术169例，随访时间6个月以上者32例•年龄27～54岁，男性•BMI22.87～36.73，平均29.02±3.57•AHI11.70～113.70平均61.75±21.92•最低血氧饱和度0.10～0.85•轻度2例，中度2例，重度28例疗效分析------同仁2004.12-2006.443结果一手术后咽腔形态学观察软腭后间隙明显扩大,软、硬腭形态正常，软腭运动正常4445结果二手术前后PSG对比观察(术后6个月)以术后AHI下降＞＝0.25为有效，AHI下降＞＝0.50为显效，术后AHI＜10为治愈标准，有效27例（84.4%），其中显效22例（68.8％），治愈15例（46.9％），包括AHI5次/h者8例（25％）。无效5例（15.6％）46结果三症状评估量表及ESS评分分析术后症状明显改善，嗜睡明显减轻，与术后AHI、最低脉搏血氧饱和度明显改善相对应的是，除手术前后体重指数无显著性改变外，量表其他各条目、量表总分及嗜睡量表评分均较术前下降，P＜0.01，有及显著性差异。手术前后ESS评分，差异极显著47结果四合并症观察169例患者中，术后24小时内出血3例，2例位于鼻底鼻中隔后缘处，经鼻腔内电凝止血，1例位于左第二磨牙对应切口部位，拆除2针缝线电凝止血后重新缝合，腭部切口延期愈合2例，经局部换药二月后自行愈合，无咽腔狭窄、腭咽关闭不全等远期并发症出现。48合并症出血硬腭瘘软腭再松弛讨论三硬腭截短软腭前移术主要合并症及预防49