腰椎结核病人的护理查房

一例腰椎结核病人的护理查房脊柱外科病史简介护理评估治疗措施主要内容护理诊断健康教育疾病相关知识患者黎明利，女，48岁,住院号00000000，汉族，已婚，平素健康情况良好，无慢性病史，无手术史，对“注射用头孢哌酮他唑巴坦钠”药物过敏，无吸烟饮酒。入院查体：体温：37.3℃脉搏：102次/分呼吸：20次/分血压：132/82mmHg患者于2年前无明显诱因感腰痛，一直未作正规诊治，间断发作，近两周来，患者感腰痛加重，遂于2019-10-03在咸宁通城县人民医院行腰椎MRI检查示：腰椎结核并寒性脓肿形成；腰椎间盘突出。遂在黄石结核病医院行抗结核治疗，今患者感腰部胀痛，不能直立行走，卧床休息症状缓解，疼痛放射至双侧臀部，以右侧为甚，为求进一步诊治，2019-10-04患者步入我院就诊，门诊遂以“腰椎结核”收治入院。查体：患者神志清楚，感腰部胀痛，疼痛放射至双侧臀部，以右侧为甚，脊柱生理弯曲存在，腰4棘突旁压痛及叩击痛（+），腰部活动受限，拾物试验（+），双下肢直腿抬高试验及加强试验（-），肌力4级，末梢血运、感觉正常，余未见异常。辅助检查：MRI示胸椎生理曲度存在，各椎体骨质增生，部分椎间盘T2信号减低，胸髓未见明显异常信号。腰椎生理曲度存在，各椎体骨质增生，部分椎间盘T2信号减低。腰3-腰5椎体及腰3/4椎间盘见长T1长T2信号，马尾终丝受压，椎旁双侧腰大肌见团片状长T2信号，以右侧为重。入院后积极完善相关检查，进一步明确诊断，查无手术禁忌症，向患者详细交代病情及治疗方案，患者家属表示同意手术治疗。于10月13日18：45入手术室在全麻下行脊椎结核病灶清除+椎板减压+椎弓根螺钉内固定+髂骨取骨+椎间植骨融合术，于10.14日00:47术毕安返病房，术中输注红细胞3U，血浆200ml，患者神志清楚，伤口敷料干燥，带入残腔引流管2根，尿管一根，引流通畅，行术后宣教。遵医嘱予心电监护，及氧气吸入2L/min，T：36℃，P:93次/分，R：20次/分，BP：149/77mmhg,SPO2:95%。术后予以抗结核、抗感染及脱水、护肝等对症治疗；2019-10-23因术口渗出行清创缝合术。患者于11月8日出院，予以办理。嘱患者及其家属：1）卧床休息8周，佩戴腰椎支具适当下床活动，避免负重及剧烈运动，继续抗结核治疗；2）定期复查拍片（术后1、2、3、6月）；3）休息3个月，加强营养，不适随诊。护理评估10.4•入院10.13•术前置入尿管10.14•术后尿管，N•皮下引流管*2，带入，N10.16•24h引流液为45ml，拔除引流管10.23•入手术室行清创缝合术10.26•更换尿管11.1•拔除尿管11.8•出院ADL跌倒BradenNRS营养管道10.410051820无10.1445141730710.164061730410.234061930410.26406——30311.1405——30011.2605——30——项目日期治疗措施术前：护肝、抗结核治疗术后：抗感染、抗结核、脱水、补液、理疗等对症治疗护理诊断•P1、疼痛：与椎旁脓肿、手术创伤有关•P2、自理能力缺陷：与患者疼痛及医嘱要求绝对卧床有关•P3、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关•P4、体温过高：与术后吸收热有关•P5、知识缺乏：与缺乏骨科疾病相关知识、术后的康复有关•P6、有管道滑脱的危险：与患者留置多种管道有关•P7、有体液不足的危险：与水分摄入不足，疾病引起发热导致大量出汗有关•P8、有跌倒坠床的危险：与躯体移动障碍、留置管道和手术镇静史有关•P9、有营养失调的危险：与机体消耗增加，食欲减退有关•P10、潜在并发症：深静脉血栓•P11、潜在并发症：脑脊液漏•P12、潜在并发症：截瘫护理目标评价（术前、术后）疼痛：与椎旁脓肿、手术创伤有关患者住院期间疼痛减轻或消失①向患者讲解胸椎结核术后的相关知识，引起疼痛的原因，引流管留置的目的，指导有效缓解疼痛的方法，如分散注意力等②进行各项护理操作时均需动作轻柔，翻身时避免拖、拉、拽，以免加重患者的疼痛感，协助患者采取病情允许的舒适体位③给予患者适当的精神安慰和心理安慰，必要时指导患者运用松弛疗法④加强对患者的风险评估护理措施11.7患者疼痛为1分护理目标（术前、术后）自理能力缺陷：与患者疼痛及医嘱要求绝对卧床有关患者住院期间基本生活需要得到满足护理措施①做好患者的“三短七洁”，“四送”到床头，满足患者的生活需求②根据自理能力评估表，做好患者的基础护理③按时巡视病房，及时解决患者生活所需日期10.4入院10.14手术（Ⅰ-0）11.2ADL评分60分45分60评价患者住院期间基本生活需要得到满足护理目标（术前、术后）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关患者住院期间皮肤完整，无发生压疮护理措施①正确评估皮肤情况。②避免局部长期受压，制定翻身表，一种姿势不超过2小时③避免局部刺激，保持床铺平整、清洁、干燥、无皱褶、无渣屑④正确使用压力缓解工具，如气垫床、翻身枕等评价11.7患者住院期间未发生压疮护理目标（术后）体温过高：与术后吸收热有关体温维持在正常范围护理措施①低热时给予松解被服，喂温开水：高热时遵医嘱给予物理或药物降温治疗。②遵医嘱使用抗生素控制感染。③出汗多时，随时给予皮肤护理或更衣，必要时更换床单④保证足够液体量输入⑤抗结核治疗：遵医嘱给予抗结核药物，直至病情稳定评价10.24-出院患者体温正常护理目标评价（术前、术后）知识缺乏：与缺乏骨科疾病相关知识、术后的康复有关患者掌握自我护理及功能锻炼的方法护理措施①责任护士定时宣教，讲解疾病相关知识，指导并演示正确的功能锻炼方法②告知术后管道的护理知识，保持通畅，避免折叠、受压、脱出③术后1-3天指导患者行直腿抬高锻炼，预防神经根粘连，术后3-6个月继续全身支持疗法及抗结核的治疗。指导患者行腰背肌功能锻炼，以不感到伤口疼痛、疲劳为原则，循序渐进，持之以恒患者能掌握功能锻炼方法护理目标评价（术后）有管道滑脱的危险：与患者留置多种管道有关患者住院期间不发生管道滑脱事件护理措施①术后妥善固定引流管、尿管、留置针，防止管道屈曲、受压②向患者及家属讲解各留置管道的目的及注意事项，使其了解重要性，取得其配合③保持管道通畅，行管道维护并及时记录11.1未发生滑脱护理目标评价（术后）有体液不足的危险：与水分摄入不足，疾病引起发热导致大量出汗有关维持患者水电解质平衡，保证液体摄入量护理措施①遵医嘱补液，保持静脉输液通畅，纠正水电解质失衡，嘱患者多饮水②加强观察、密切观察患者的生命体征、尿量等变化住院期间患者未发生水电解质失衡护理目标评价（术后）有跌倒坠床的危险：与躯体移动障碍、留置管道和手术镇静史有关住院期间患者未发生跌倒坠床护理措施住院期间患者未发生跌倒坠床①评估患者有无跌倒坠床的危险因素，做好预防跌倒的健康教育②卧床病人应遵守医护人员的指导③将日常用品放于患者易取处④告知家属应有专人陪护护理目标评价（术前、术后）有营养失调的危险：与机体消耗增加，食欲减退有关患者接受所规定的的饮食护理措施患者未发生营养不良①向患者说明营养不足的原因及其对疾病好转的不良影响②了解病人以往的进食习惯③鼓励患者少量多餐，减轻胃的负担，避免胀气④给予患者饮食知识指导，鼓励摄取高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食⑤注意多样化及色香味，增进病人食欲，提供良好的进食环境⑥如患者出现心悸、出汗、无力、面色苍白、心率加快等症状，应及时报告医生，协助患者口服葡萄糖护理目标患者住院期间未发生截瘫评价（术后）潜在并发症：截瘫护理措施①脊椎结核合并截瘫应贯彻预防为主的方针②主要措施为脊柱结核活动期坚持不负重、坚持卧床和抗结核的药物治疗③如已发生截瘫，应早期积极治疗，大多可以取得良好的恢复患者住院期间未发生截瘫护理目标评价潜在并发症：深静脉血栓患者住院期间积极预防深静脉血栓护理措施住院期间患者未发生深静脉血栓①经常评估肢体有无肿胀，下肢静脉有无怒张、有无变紫、小腿有无疼痛②加强卧床病人的肢体主动或被动活动，每班至少锻炼一次，每次20-30分钟③平卧时尽量抬高双下肢，促进静脉回流④加强有留置针一侧肢体的活动并正确实施留置针护理⑤向患者和家属解释预防深静脉血栓的意义和重要性，取得配合⑥一旦发生静脉栓塞，肢体应制动，避免按摩。使用抗血栓药物时，密切观察有无出血征象护理目标评价（术后）潜在并发症：脑脊液漏住院期间患者未发生脑脊液漏护理措施①严密观察患者术后生命体征②观察伤口引流是否通畅，颜色、量、性质，观察伤口敷料情况③注意患者主诉，是否有头痛、头晕等症状④若发生脑脊液漏，指导患者采取去枕平卧头低足高位，给予正压引流或拔管，伤口处盐袋局部加压住院期间患者未发生脑脊液漏健康教育—功能锻炼术后1-7天双下肢的伸肌和屈肌的锻炼目的：①促进肢体的血液循环，预防下肢深静脉血栓形成。②恢复萎缩肌肉的肌力，恢复肢体功能。③防止术后神经根粘连。术后7-10天以后腰背肌及腹肌的锻炼目的：可使其肌力增强，起到内支具作用，有利于腰椎的稳定性，巩固手术治疗效果。A:“五点支撑”法：仰卧位，头、双肘和双足跟为支点，腰背部尽量悬空。B:“燕飞式”:俯卧位，腹部支撑，双上肢，双下肢及头部尽量后伸健康教育—功能锻炼•1、饮食原则：以高热量、高蛋白、高维生素，富含纤维素系消化的食物，忌辛辣刺激食品•2、患者服用异烟肼，应忌食无鳞鱼类和不新鲜的海鱼，不宜食用乳糖及含糖的食品，服用利福平期间，切勿同时进食牛奶等饮料，以防降低药物效果健康教育--饮食指导①用药指导：根据医嘱继续使用抗结核药物1-2年，定期检查肝功能、血沉、听力②饮食指导③活动指导定期复查，佩戴支具活动约3个月，复查时间为术后1个月、2个月、3个月、6个月、一年健康教育--出院指导疾病相关知识结核简介结核病是由结核分枝杆菌引起的一种慢性肉芽肿。呼吸道传播是最常见和最重要的途径。基本病理变化炎性渗出、增生、干酪样坏死结核的主要症状1.呼吸系统症状：咳嗽、咳痰；咯血；胸痛；呼吸困难。2.全身症状：发热，多为长期午后潮热；乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。病灶形成和发展•1.脊柱结核是一种继发性病变,约90%继发于肺结核.少数继发于消化道结核、胸膜结核或淋巴结结核。•2.绝大多数是通过血液传播的.•3.全身抵抗力降低时发病.•4.好发于儿童和青少年,30岁以下者占80%以上.•5.脊柱结核在全身骨关节结核中发病率最高,其次是膝、髋、肘关节。•6.在整个脊柱中，腰椎负重和活动度最大，结核发病率最高，胸椎次之，胸腰段占第三位，颈椎和骶尾部较少。•7.高危易感人群：曾经感染者、糖尿病、慢性肾竭衰、营养不良、嗜酒、使用免疫抑制剂、AIDS等。可以发生在原发灶活动期，也可以在原发灶静止多年后发病。这些关节的共同特点：是负重大、活动多、周围肌肉少、易于受到劳损、外伤。脊柱结核解剖位置椎体结核约占99%，脊柱其余部位结核仅1%。椎体多发与椎体解剖因素有关：1.椎体的负重大容易劳损2.椎体以松质骨为主3.椎体上很少有肌肉附着4.椎体滋养动脉多为终末动脉。单纯椎弓结核极少见原因：1.椎弓不是主要负重部分2.松质骨比例少3.周围有丰富肌肉围绕4.椎弓小动脉吻合支丰富侧支循环好。脊柱正常解剖及血供脊柱正常解剖及血供脊柱结核中央型：多见于儿童，好发于胸椎边缘性：多见于成人，腰椎为好发部位90%继发于肺结核，结核杆菌侵入骨或关节而引起的化脓性破坏性病变。因脊柱负荷大，在日常生活中发生劳损的机会多，当身体免疫力下降时定植感染，造成骨质破坏发展成为骨结核。全身症状：午后低热、食欲缺乏、消瘦、盗汗、疲乏、贫血等。局部疼痛：多为轻微钝痛，劳累、咳嗽、打喷嚏或持重物时加重，休息后减轻；疼痛可沿脊神经放射。1.常见病因2.多发群体3.常见症状多见于10岁以下儿童，好发于胸椎。病变始于椎体中心松骨质，以骨质破坏为主。中心型常见于成人，好发于腰椎。病变发生在椎体上缘或下缘，以溶骨性破坏为主。（1）椎旁脓肿：脓液聚集在椎体旁骨膜下，以椎体两侧和前方较为多见。边缘型（2）流注脓肿：椎旁脓肿聚集至一定容量后，压力增大，可穿破骨膜沿肌筋膜间隙或