妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病(GestationalDiabetesMellitus—GDM)定义妊娠期间首次发生或首次识别的不同程度的糖耐量降低，并不除外妊娠前已发生的糖耐量异常的病例。发病率美国ADA统计：2001年GDM4％2003年GDM7％国内：2－3％院内：3－5％妊娠糖代谢的变化存在胰岛素拮抗因素由强至弱，依次为可的松、胎盘催乳素、孕酮、催乳素及雌激素。随孕周增加，这些激素产生增加，使周围组织对胰岛素反应敏感性，内源性的葡萄糖产生，糖原储存，利用或促进脂肪分解游离脂肪酸分解，抑制组织摄取葡萄糖及糖异生血糖，糖耐量；胎盘胰岛素酶：使胰岛素降解为氨基酸及肽灭活。空腹血糖较非妊期低，早期10%，晚期达最低水平原因葡萄糖需供本身能量代谢还需供胎儿需要，胎儿肝酶功能差，不具促进糖原异生能力，能量全部来自母血葡萄糖，胎血糖为母血糖的60%—80%。肾血流量，肾小球滤过率易有尿糖排出。空腹时胰岛素清除葡萄糖能力，空腹血糖低，正常范围3.1—5.6mmol/L，中晚期更为明显。糖负荷反应服糖后血糖峰值高于非妊期且延迟出现，恢复正常也慢。孕妇分泌胰岛素量比非妊期，廓清延迟原因妊娠存在特有的胰岛素拮抗激素。胎盘激素对胰岛素的拮抗作用考的松：增加内源性葡萄糖和肝糖原生成及储备，降低胰岛素效应胎盘催乳素：抑制周围组织对葡萄糖摄取、转运及糖原异生作用，使血糖升高，糖耐量下降。雌激素：降低糖耐量，升高孕妇对葡萄糖的不耐受性。孕激素：使葡萄糖与胰岛素比值下降胎盘胰岛素酶：降解胰岛素为氨基酸及肽，从而使其失去活性GDM可能原因胰岛素分泌，降解。胰岛素拮抗因素。胰岛素受体或受体后缺陷。胰岛素靶组织细胞膜葡萄糖转运系统失常。GDM筛查、确诊筛查时间高危者：初诊时进行低危者：妊娠24－28周首次，以后在产科检查中发现胎儿大，羊水多或出现症状随时复查高危者初诊筛查正常，24－28周复查第四届国际GDM大会提出下列人群不常规筛查：25岁Ⅰ级亲属无DM者发生DM倾向低的种族孕前BMI正常者无异常代谢病史无不良产史者筛查1961年O’sullivan提出50g葡萄糖筛查试验，随机50g葡萄糖口服后1小时血糖(静脉血)7.8mmol/L(140mg/dl)为异常。具体筛查步骤：50g葡萄糖筛查(初诊)1小时血糖140mg/dl140--189mg/dl≥190mg/dl无高危因素高危因素门诊随诊24-28周复查75gOGTT——空腹血糖空腹血糖32周以后↗105mg/dl≥105mg/dl确诊高危因素：肥胖(BMI≥24)、家属糖尿病史、不良产史、畸形胎儿史、巨大儿史、反复霉菌感染、本次胎儿大、羊水多、年龄30岁。确诊：75g(或100g)OGTT试验OGTT各项界值方法空腹1hr2hr3hrNDDGFeru’doADA5.8(105)5.6(101)5.3(95)10.6(190)10.6(190)10.0(180)9.2(165)9.2(165)8.6(155)8.1(145)8.1(145)如OGTT两项异常，诊断GDM，一项异常或2小时血糖120-164mg/dl，诊为糖耐量受损(GLGT)—NDDG。WHO标准二次中任何一次异常诊为GDM，空腹≥7.8mmol/L、二小时≥11.1mmol/L诊为GDM;如空腹7.8mmol/L，但二小时血糖7.8—11.1mmol/L间为GLGT。如空腹血糖≥5.8mmol/L50gGCT≥10.6mmol/L、空腹≥5.8mmol/L妊娠期糖尿病的分型A级GDM：饮食控制后血糖变化分为A1:空腹5.8mmol/L,餐后2小时6.7mmol/L需饮食治疗A2:空腹≥5.8mmol/L或餐后2小时≥6.7mmol/L需饮食加胰岛素治疗B级：显性糖尿病，发病年龄20岁组，病程小于10年C级：发病10－19岁，病程10－19岁D级：发病10岁，病程≥20年或眼底良性视网膜病变F级：糖尿病性肾病R级：眼底增殖性视网膜病或玻璃体出血H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病T级：肾移植史GDM对母婴的影响母亲方面合并妊高症自然流产、早产胎儿加速发育—LGA、巨大儿、手术产率羊水过多感染酮症酸中毒FGR肾、心血管、视网膜血管病变GDMDM胎婴儿先天畸形,HbA1C9%或平均空腹血糖120mg/dl围产儿死亡率产伤率新生儿并发症—RDS、新生儿窒息、湿肺、红细胞增多症、高胆红素血症、低血糖、低血钙、低血镁、肥厚性心肌病变胎源性成人病：DM、IGT、高血压、高血脂、冠心病、肥胖GDM处理目标1）提供母儿必要的营养2）控制血糖正常范围3）不引起酮症酸中毒－高血糖饥饿4）降低妊娠期并发症5）降低围产儿死亡率及病率6）降低胎源性成人病GDM处理饮食治疗热卡摄入——以不引起饥饿性酮体及餐后高血糖为宜，维持空腹血糖60—100mg/dl，餐后2h120mg/dl为佳。可按体重计算热量标准体重＝身长（cm)－100－（身长－150）/2目前体重/标准体重热卡kcal/kg体重增加80%36-4028-4080-120%3025-35120-150%2415-25150%12-1815-25热量营养素分布：碳水化合物50－55%、蛋白质25%、脂肪20%，应少量多餐，每日5—6餐，使血糖尽可能波动少，早餐宜占总热量的10%，午、晚餐各占30%，加餐(上午、下午、睡前)各占10%。饮食富含维生素、矿物质、纤维素。饮食治疗三天后测24小时血糖轮廓图空腹、三餐前半小时、三餐后2小时、22点或0点共8次（或空腹、三餐后2小时、22点或0点共5次），应同时测尿糖、尿酮体，以空腹5.6mmol/L(100mg/dl)、餐前3.3-5.8mmol/L（60-105)、餐后2小时6.7mmol/L(120mg/dl)为满意血液中葡萄糖水平的调节取决于血糖的来源和去路的相对速度即糖代谢过程神经和激素调节糖代谢肠道肝脏葡萄糖糖原蛋白质血糖肌肉糖原脂肪co2＋h2o胰高糖素＋胰岛素＋胰岛素垂体前叶素（－）脂肪组织神经组织肾脏＋肾上腺素＋胰高糖素＋糖皮质激素碳水化合物的食物主要来自谷类、薯类、水果、蔬菜类食物。此外糖类、酒类、饭类等。其作用不仅提供热能、还参与血糖调节，降低血脂、改善肠道菌群、提供机体重要组成物质等。每100g谷类（可食部分）的碳水化合物量种类能量/kJ碳水化合物非淀粉多糖总膳食纤维淀粉糖麦子131863．99．012．661．82．1玉米151577．7没资料11．07．11．6大米153180．12．03．580．11．0大麦128264．014．817．362．21．8大豆161057．4没资料13．8（50）1．3燕麦169872．86．810．372．81．2小米148175．4没资料8．560．04．0黑麦142875．911．714．675．9没资料每100g薯类（可食部分）的碳水化合物含量种类能量/kJ碳水化合物非淀粉多糖总纤维膳食淀粉糖土豆31817.21.31.816.60.6甘薯37221.32.43.015.65.0山药48828.21.33.327.50.7芋头45126.22.42.925.11.1木薯60736.71.7没资料35.31.5每100g豆类、干果或香蕉（可食部分）的碳水化合物含量种类能量/kJ碳水化合物非淀粉多糖总膳食纤维淀粉糖香蕉40323.21.11.62.320.9大蕉47629.3没资料没资料没资料没资料干豌豆128852.04.7没资料47.62.4干豆121849.717.740.042.72.8绿豆126448.88.9没资料44.51.2红豆135356.34.9没资料50.82.4黄豆155115.815.7没资料4.85.5花生234112.56.28.06.36.2食物的血糖生成指数（GI）碳水化合物的类型、结构、含量、制作及物理状况等影响消化吸收，因此碳水化合物引起餐后血糖水平也不同。血糖生成指数（GI）即以葡萄糖作为100，各种食物的血糖反应的比值，相同量的碳水化合物可产生不同的血糖反应即GI不同。DM及GDM患者碳水化合物应选择GI低者及含可溶性纤维的食物。首选：谷类、豆类、蔬菜及GI低的水果，蔗糖要小于总能量的10％食物GI食物GI食物GI食物GI食物GI面包69胡萝卜92麦芽糖108苹果39扁豆29大米72土豆(新)70乳糖90香蕉62豌豆33糯米66土豆80蜂蜜75牛奶36柚子25玉米粥80果糖20蔗糖60黄豆15梨36熟香蕉52生香蕉30猕猴桃52西瓜72柑桔43部分食物的血糖生成指数（葡萄糖＝100）等值营养食物交换表(1)等值谷类食物交换表每份谷薯类食物提供蛋白质2g、碳水化合物20g、热能90kcal。食物重量（g）食物重量（g）大米小米糯米薏米25干粉条干莲子25高梁米玉米渣25油条苏打饼干25面粉米粉混合面25生面条魔芋生面条35荞麦面各种挂面25马铃薯100绿豆红豆干豌豆25鲜玉米1中个带棒心200(2)等值蔬菜类交换表每份蔬菜类食物供蛋白质2g，碳水化合物17g，热量90kcal食物重量（g）食物重量（g）绿豆芽鲜蘑水浸海带500韭菜茴香茼蒿芹菜盖菜500倭瓜南瓜菜花白萝卜400莴笋油菜苔500青椒茭白冬笋400西葫芦西红柿冬瓜苦瓜500凉薯山药藕荸荠250黄瓜苦瓜丝瓜蕨菜苋菜500茨菇百合芋头100芥蓝瓢菜龙须菜500毛豆豌豆70胡萝卜200大白菜油菜圆白菜波菜500(3)等值水果类交换表每份水果供蛋白质1g，碳水化合物21g，热量90kcal食物重量（g）食物重量（g）柿子香焦鲜荔枝150李子杏200梨桃苹果200葡萄150橘子橙子柚子200草莓300猕猴桃200西瓜500(4)等值大豆类交换表每份大豆供蛋白质9g，碳水化合物4g，热量90卡食物重量（g）食物重量（g）腐竹20北豆腐100大豆25南豆腐150大豆粉25豆浆400豆腐丝豆腐干油豆腐50(5)等值奶类交换表每份奶类食品供蛋白质5g，脂肪5g，碳水化合物6g，热量90千食物重量（g）食物重量（g）奶粉20牛奶羊奶160脱脂奶粉乳酪25市售一袋奶（240g）约135kcal热量无糖酸奶130(6)等值肉蛋类交换表每份肉蛋类食物供蛋白质9g，脂肪6g，热量90kcal食物重量（g）食物重量（g）瘦猪牛羊肉50鸡蛋（带壳一大个）60鸡鸭鹅肉鸽子肉50鹌鹑蛋（带壳6个）60熟火腿香肠20带鱼草鱼甲鱼比目鱼80肥瘦猪肉25大黄鱼黑鲢鱼鲫鱼100酱肉午餐肉大肉肠35兔肉鳝鱼水浸鱿鱼100对虾青虾鲜贝蟹肉100(7)等值硬果类交换表每份硬果供蛋白质4g，脂肪7g，碳水化合物2g，热量90kcal食品重量（g）食品重量（g）芝麻酱15葵花籽（带壳）25花生米15南瓜籽（带壳）25核桃粉15西瓜籽（带壳）40杏仁15(8)等值油类交换表每份油类食物供脂肪10g，热量90kcal食品重量（g）食品重量（g）花生油香油10猪油10玉米油菜籽油10牛油10豆油红花油（1汤匙）10羊油10黄油10胰岛素治疗如饮食治疗后空腹血糖5.6mmol/L(一周三次以上)H或Ⅰ型DM或餐后6.7mmol/L或尿酮体(+)，则需加用胰岛素。胰岛素作用：加速葡萄糖酵解及氧化，促进糖原合成和储存，促进糖转化为脂肪，抑制糖原分解和异生血糖，促脂肪合成，抑制分解游离脂肪酸，酮体，促进氨基酸合成蛋白质，抑制蛋白质分解。用量：个体差异很大。参考公式：(测得血糖－100)×10×kg×0.6为多余糖，每2g多余糖用1单位胰岛素，算出总量，早餐1/2-3/5其余分给中、晚餐。也可用餐后血糖加减，BG↑1mmol/L，Insulin加3－4u。各种胰岛素比较作用时间(h)胰岛素药物用法起效高峰维持短效普通胰岛素皮下0.51—36—8餐前半小时静脉即刻0.52灭酮时用中效低蛋白锌胰岛素皮下2--48—1218—24早或晚餐前1