妊娠期高血压疾病指南2015 - 副本

LOGO妊娠期高血压疾病潘伟1LOGO主要死亡原因排位（WHO）孕产妇整个人类产后出血心血管疾病妊娠期高血压疾病癌症妊娠合并内科疾病感染（心脏病、肝病等）意外死亡（车祸、自杀）羊水栓塞产褥感染发病率：20-200/10万2LOGO发病特点：1.不断发展，变化多端，难以预料2.随妊娠终止病情迅速好转3.有明显种族差异4.发病有季节性、气候敏感性5.年龄大与小者易发病6.病理妊娠及有妊娠合并症的孕妇多见7.与原发性高血压发病率相似（约10%）部分病人遗留永久性高血压3LOGO发病特点：发病与人种、年龄、孕次、地区、季节和遗传有关多发生于妊娠20周以后，近足月时发病率最高，发病越早，预后越差。妊娠终止，病情快速好转或消失。是一种全身性、进行性、多样性、难料预后、累及多脏器的疾病。4LOGO免疫学说胎盘浅着床血管内皮细胞损伤遗传因素凝血、纤溶系统失调学NO学说缺钙学说病因：不完全清楚5LOGO一元化假说：遗传因素+妊娠高血压疾病征好发因素某些外因刺激、免疫因素血管痉挛血管内皮损伤局部凝血/纤溶异常全身各器官组织缺血缺氧高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷6LOGO病理生理改变全身小动脉痉挛，呈阵发性、节段性、交替性。小动脉痉挛→内皮细胞损伤→血管通透性增加→血压上升、蛋白尿、水肿、血液浓缩小动脉痉挛→全身各器官缺血、缺氧小动脉痉挛→胎盘绒毛退行性变、出血、梗死→IUGR、胎盘早剥7LOGO主要脏器病理组织学变化脑：组织缺血、水肿、血栓和脑出血心：心肌缺血、水肿、出血、坏死肾：缺血、梗死肝：肝细胞坏死、肝酶升高胎盘：FGR和胎盘早剥8LOGO妊娠期高血压疾病•分类一•诊断二•处理三•预防四•管理五•HELLP综合征的诊断和治疗附9LOGO一、分类（一）妊娠期高血压（二）子痫前期----子痫（三）妊娠合并慢性高血压（四）慢性高血压并发子痫前期妊娠期高血压子痫前期（轻度、重度）子痫妊娠合并慢性高血压慢性高血压并发子痫前期2012版10LOGO一、分类（一）妊娠期高血压妊娠20周后首次出现高血压,收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg（两次间隔至少4小时）,于产后12周内恢复正常;尿蛋白检测阴性。收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg为伴严重表现子痫前期（重度）。妊娠期首次出现高血压，收缩压≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa)和(或)舒张压≥90mmHg。于产后12周恢复正常。尿蛋白阴性。产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。2012版11LOGO一、分类（二）子痫前期----子痫1.子痫前期妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，且伴有下列任一项：尿蛋白≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）（无法进行尿蛋白定量时的检查方法）；无蛋白尿但伴有以下任何一种器官或系统受累：心、肺、肝、肾等重要器官，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘-胎儿受到累及等。轻度子痫前期【2015版已去除该项】：妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg伴尿蛋白≥0．3g／24h或随机尿蛋白≥(+)。重度子痫前期：血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。2012版12LOGO一、分类伴严重表现子痫前期（重度）2013年ACOG标准子痫前期孕妇出现下述任一表现可诊断为伴严重表现子痫前期（重度）：（1）血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg（休息后2次间隔至少4小时）；（2）血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于100×109/L；（3）持续性右上腹或上腹部部疼痛；肝肝功能损害：血丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高（为正常值2倍以上）；（4）肾功能受损：血肌酐97.2μmol/L或为正常值2倍以上；（5）肺水肿；（6）新发的脑功能或视觉障碍：如头痛、视力模糊、盲点、复视等；（7）胎儿生长受限；13LOGO一、分类重度子痫前期子痫前期孕妇出现下述任一表现可诊断为重度子痫前期：（1）血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；（2）持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现；（3）持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现；（4）肝酶异常：血丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高；（5）肾功能受损：尿蛋白2.0g/24h；少尿（24h尿量400ml、或每小时尿量17ml）、或血肌酐106μmol/L；（6）低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液；（7）血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于100×109/L；微血管内溶血（表现有贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶（LDH）水平升高）；（8）心功能衰竭；（9）肺水肿；（10）胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。14LOGO一、分类2.子痫子痫前期孕妇发生不能用其他原因解释的抽搐。子痫发生前可有不断加重的子痫前期，但子痫也可发生于血压升高不显著，无蛋白尿病例。15LOGO一、分类（三）妊娠合并慢性高血压既往存在的高血压或在妊娠20周前发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周首次诊断高血压并持续到产后12周以后。16LOGO一、分类（四）慢性高血压并发子痫前期慢性高血压孕妇，孕20周前无蛋白尿，孕20周后出现尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白≥（+）；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明显增加；或出现血压进一步升高等上述重度子痫前期的任何一项表现。慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压孕妇妊娠20周前无蛋白尿，20周后出现尿蛋白≥0.3g／24h或随机尿蛋白≥(+)；或妊娠20周前有蛋白尿，20周后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少＜100×109／L。2012版17LOGO二、诊断结合患者病史、高血压、蛋白尿检测及相关辅助检查明确诊断。（一）病史1.注意询问患者妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表现，有无妊娠期高血压疾病史。2.了解患者本次妊娠中高血压、蛋白尿等症状出现的时间和严重程度。3.有无妊娠期高血压疾病家族史。18LOGO解读病史19了解各种“病史”非常重要。患者就医不及时，这就需要通过警觉性去发现这些隐匿疾病的存在。对于肥胖者注意有无糖脂代谢问题；对于不良妊娠包括流产史、胎死宫内史、早发或重度子痫前期史、不明原因羊水过少史和早产史，以及早孕期胎盘后出血等，注意有无自身免疫性疾病或高凝等血液系统疾病；对于没有进行规律产前检查的孕妇，尽量获得所有的检查记录，从中查找是否存在预警信息，包括体重、水肿、宫高、血压、蛋白尿及血小板等化验指标的动态变化；注意妊娠后的饮食环境等不良状况，从而判断发病诱因和病程时限，酌情扩展相关检查。LOGO二、诊断（二）高血压的诊断1.血压的测量：测量血压前被测者至少安静休息5min。测量取坐位或卧位。注意肢体放松，袖带大小合适。通常测量右上肢血压，袖带应与心脏处于同一水平（Ⅱ-2A）。2.妊娠期高血压定义为同一手臂至少2次测量的收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。①密切随访：若血压低于140/90mmHg，但较基础血压升高30/15mmHg时，虽不作为诊断依据却需要密切随访。②确诊高血压：对首次发现血压升高者，应间隔4h或以上复测血压，如2次测量均为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg诊断为高血压。③严重高血压：对严重高血压孕妇收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg时，间隔数分钟重复测定后即可以诊断，并应连续观察血压情况。20LOGO二、诊断（三）蛋白尿的检测高危孕妇每次产前检查均应检测尿蛋白或尿常规（Ⅱ-2B）。尿常规检查应选用中段尿。可疑子痫前期孕妇应检测24h尿蛋白定量。尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）定义为蛋白尿。随机尿蛋白/肌酐比值快速准确，可在门诊进行。随机尿蛋白定性受假阳性或假阴性结果影响，只有定量方法不可用时，才考虑采用随机尿蛋白定性。应注意蛋白尿的进展性变化以及排查蛋白尿与孕妇肾脏疾病和自身免疫性疾病的关系。尿蛋白不作为子痫前期严重程度的独立指标。21LOGO二、诊断（四）辅助检查1.妊娠期高血压：应注意进行以下常规检查和必要时的复查：（1）血常规；（2）尿常规；（3）肝功能；（4）肾功能；（5）心电图；（6）产科超声检查。尤其是对于孕20周后才开始进行产前检查的孕妇，注意了解和排除孕妇基础疾病和慢性高血压，必要时进行血脂、甲状腺功能、凝血功能等的检查。2.子痫前期及子痫：视病情发展和诊治需要应酌情增加以下检查项目：（1）眼底检查；（2）血电解质；（3）超声等影像学检查肝、肾等脏器及胸腹水情况；（4）动脉血气分析；（5）心脏彩超及心功能测定；（6）超声检查胎儿生长发育指标；（7）头颅CT或MRI检查。22LOGO三、处理治疗目的：预防重度子痫前期及子痫的发生，降低母儿病死率，改善妊娠结局。治疗的基本原则：个体化治疗原则。（1）妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗。（2）子痫前期：预防抽搐，有指征地降压、利尿、镇静，密切监测母胎情况，预防和治疗严重并发症，适时终止妊娠。（3）子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠，预防并发症。（4）妊娠合并慢性高血压：以降压治疗为主，注意预防子痫前期的发生。（5）慢性高血压并发子痫前期：兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。23LOGO三、处理（一）评估和监测（五）扩容疗法（九）促胎肺成熟（二）一般治疗（六）镇静药物的应用（十）分娩时机和方式（三）降压治疗（七）利尿剂的应用（十一）子痫的处理（四）硫酸镁防治子痫（八）纠正低蛋白血症（十二）产后处理LOGO三、处理（一）评估和监测1.基本监测：注意头痛、眼花、胸闷、上腹部不适或疼痛及其他消化系统症状，检查血压、体质量、尿量变化和血尿常规，注意胎动、胎心等的监测。2.孕妇的特殊检查：包括眼底、凝血功能、重要器官功能、血脂、血尿酸、尿蛋白定量和电解质等检查，有条件的单位建议检查自身免疫性疾病相关指标。3.胎儿的特殊检查：包括胎儿电子监护、超声监测胎儿生长发育、羊水量，如可疑胎儿生长受限，有条件的单位注意检测脐动脉和大脑中动脉血流阻力等。4.检查项目和频度：根据病情决定，以便于掌握病情变化。25LOGO三、处理（二）一般治疗1.治疗地点：妊娠期高血压孕妇可居家或住院治疗；非重度子痫前期孕妇应评估后决定是否住院治疗；重度子痫前期及子痫孕妇均应住院监测和治疗。2.休息和饮食：应注意休息，以侧卧位为宜；保证摄入足量的蛋白质和热量；适度限制食盐摄入。3.镇静：保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.5～5.0mg。26LOGO三、处理（三）降压治疗1.降压治疗的目的是预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。降压治疗指征：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg的高血压孕妇应进行降压治疗；收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的高血压患者也可应用降压药。27LOGO282.目标血压孕妇未并发器官功能损伤，收缩压应控制在130～155mmHg为宜，舒张压应控制在80～105mmHg；孕妇并发器官功能损伤，则收缩压应控制在130～139mmHg，舒张压应控制在80～89mmHg。降压过程力求血压下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫-胎盘血流灌注（Ⅲ-B）。在出现严重高血压，或发生器官损害如急性左心室功能衰竭时，需要紧急降压到目标血压范围，注意降压幅度不能太大，以平均动脉压（MAP）的10%～25%为宜，24～48h达到稳定。三、处理LOGO三、处理3.常用降压药物肾上腺素能受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂及中枢性肾上腺素能神经阻滞剂等药物。常用口服降压药物有拉贝洛尔（I-A）、