严重感染患者的麻醉处理

麻醉二部严重感染患者的麻醉处理麻醉二部前言严重感染以及相关脓毒症和多器官功能障碍等发病率逐年增加，这些患者需要手术治疗时，麻醉处理对患者的预后起到至关重要的作用。正确的麻醉处理有赖于对其病因，病生，血流动力学的认识，以及麻醉期间对休克的正确处理。麻醉二部一.病因和病理生理学机制脓毒症可以由任何部位的感染引起，临床上常见于肺炎，腹膜炎，泌尿系感染等，尤其是院内感染。原有糖尿病，肝硬化，烧伤，或长期留置导管等患者易继发脓毒性休克。革兰氏阴性、阳性菌，真菌是最常见的致病病原体。革兰氏阴性菌更容易导致脓毒症的发生。麻醉二部一.病因和病理生理学机制主要毒素:内毒素是一种脂多糖代表菌:大肠埃系菌，铜绿假单胞菌，肺炎克雷伯菌等革兰氏阴性杆菌麻醉二部一.病因和病理生理学机制主要毒素:外毒素是一种可溶性蛋白质代表菌:金球菌，链球菌菌，梭状芽孢杆菌菌等革兰氏阳性杆菌麻醉二部一.病因和病理生理学机制条件致病菌多见于持续应用广谱抗生素代表菌:白念珠菌，曲霉菌，毛霉菌等真菌麻醉二部一.病因和病理生理学机制危重患者在病程早期常表现为促炎症反应(SIRS)，多数患者会通过SIRS阶段，促炎症反应会逐渐缓解。随后患者会进入持续时间较长等免疫抑制状态(CARS)。SIRS和CARS可在病程中交替出现，又称为混合性抗炎反应综合症(MARS)。近期研究发现，内毒素和肿瘤坏死因子对脓毒症的患者并不总是有害的，完全的拮抗或者阻断它们的作用反而会对患者产生不利的影响。麻醉二部二.临床表现与诊断（一）SIRS定义:集体对各种严重损伤，包括烧伤，感染，创伤，缺氧等引起的全身反应。临床表现:全身炎症反应失控，高动力循环状态和持续的高代谢状态。可表现为在原发疾病基础上，出现两个加快，两个异常，与两高一低一度过。麻醉二部二.临床表现与诊断（一）SIRS两个加快:呼吸频率和心率两个异常:体温与外周白细胞总数两高一低:高代谢状态(高耗氧量，通气量增加，高血糖等等)高动力循环状态(高心排量和低外周阻力)脏器低灌注(低氧血症，记性意识改变如兴奋、燥动或嗜睡，少尿等)一过度：过度炎症反应，内源性一氧化氮与c反应蛋白的测定数值明显高于正常。麻醉二部二.临床表现与诊断（二）脓毒症定义:当患者同时存在感染和SIRS时即可做出此诊断。临床表现:1.原发感染灶的症状和体征。2.SIRS的表现。3.脓毒症进展后出现的休克以及进行性多器官功能不全表现。麻醉二部二.临床表现与诊断（三）重症脓毒症定义:脓毒症合并多器官功能障碍。临床表现:1.在直接损伤器官发生后，经过一段时间间隔，远隔器官发生功能障碍。2.循环系统处于高排低阻的高动力状态。3.持续性高代谢以及能源利用障碍。4.氧利用障碍，内脏器官缺血缺氧，氧供失衡。5.病程2-3周，经历休克、复苏、高分解代谢、器官功能衰竭四个阶段。麻醉二部二.临床表现与诊断（四）脓毒性休克定义:脓毒症合并不能用其他原因解释的持续性低血压。临床表现:1.经过充分容量复苏，收缩压仍低于90mmHg，平均动脉压低于60mmHg或者收缩压较基础值降低超过40mmHg。2.原发感染性疾病的临床表现+休克的临床表现。麻醉二部三.血流动力学特点（一）低血容量相对容量不足:小动脉扩张，静脉扩张引起的血液滞留。绝对容量不足:体液的丢失，毛细血管通透性增加引起血管内液向间质转移。麻醉二部三.血流动力学特点（二）高动力型血流动力状态早期:高动力型休克，微动脉扩张，动静脉吻合支开放，外周阻力下降，心排量增加。出现皮肤温暖，红润，少尿，乳酸酸中毒。中晚期:左右心功能受到明显抑制，可能与NO的心肌负性肌力作用有关。表现为心室扩张，射血分数降低，心肌顺应性下降，呈低动力型血流动力学状态。麻醉二部三.血流动力学特点（三）组织摄氧障碍1.不同部位血管发生不协调舒缩，致血流分布异常，使氧需增加部位的血管收缩，引起低灌注状态。2.粒细胞，血小板，纤维蛋白在血管聚积，加重血流分布异常。3.感染时需氧量增加，氧供不足，无氧代谢增加导致血乳酸增加。4.组织灌注不足，导致细胞缺氧坏死，最终导致MODS和死亡。麻醉二部四.监测指标以及实验室检查1，精神状态，皮温，肤色传统监测指标。2，血压和脉搏MAP可以更好的反应组织灌注，需维持在65mmHg以上。3，尿量达到0.5ml／kg/h以上是治疗是否有效的目标之一。4，中心静脉压CVP在8-12mmHg是脓毒性休克的治疗目标之一。5，肺动脉楔压有助于与其它原因引起的休克相鉴别。麻醉二部四.监测指标以及实验室检查6，血气分析了解代酸中毒和电解质紊乱的情况。7，血乳酸评估患病程度和预后的指标之一。8，各器官功能评估需要进行影像学，血液系统的检查。9，病原学检查多次血液培养，根据结果使用敏感的抗生素治疗。10，混合、中心静脉血氧饱和度反应组织灌注状态。麻醉二部五.治疗指南和最新进展(一)早期液体复苏1.指南建议监测CVP、MAP、尿量和中心(Scvo2)或者混合静脉血氧饱和度(Svo2)来评价复苏效果。2.若液体复苏后CVP达8-12cmH2O，而Scvo2或Svo2仍低于0.70，需要输注浓缩红细胞使血细胞比容达到30%以上，或输注多巴酚丁胺以达到以上复苏目标3.早期治疗，恢复氧供需平衡可提高脓毒症患者的存活率。麻醉二部五.治疗指南和最新进展(二)抗生素的应用1.尽早开始积极有效的抗微生物治疗可以明显改善脓毒症患者的预后。2.诊断严重感染后1h以内，立即给予静脉抗生素治疗。3.抗生素48-72h后，根据微生物培养结果和临床反应评估疗效，选择目标性窄谱抗生素治疗。4.抗生素7-10天，若临床判断症状由非感染因素所致，应立即停用抗生素。麻醉二部五.治疗指南和最新进展(三)皮质类固醇的应用1.氢化可的松每日200-300mg，分3-4次静注，连用7天，每日不超过300mg。2.无休克的全身性感染者，不推荐应用糖皮质激素。3.长期服用激素或者有内分泌疾病者，可继续应用维持量或给予冲击量。4.推荐应用小剂量（1ug)ACTH提高ACTH刺激试验的敏感性。麻醉二部五.治疗指南和最新进展(四)血管升压药的应用1.去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选药物。2.去甲肾上腺素和多巴酚丁胺合用可改善组织灌注，降低血乳酸水平，不加重器官缺血。3.副肾在增加心脏做功和氧运输的同时，显著增加氧耗，不推荐作为感染性休克一线治疗药物。4.多巴酚丁胺可应用于经过充分液体复苏后心功能仍未改善的患者。麻醉二部五.治疗指南和最新进展(五)血制品的输注1.Hb70g／L时，输注红细胞悬液。2.PLT5X109/L时,无论有无明显出血，均应输注血小板悬液。当计数(5－30)X109/L，合并出血倾向时，应考虑输注血小板悬液。3.严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素，但适用于肾衰者。4.无明显出血和有创操作时，没有必要常规输注新鲜冰冻血浆。麻醉二部六.麻醉以及围术期管理(一)术前评估与术前准备1.充分了解术前基本情况，对并存疾患作出相应处理，争取初步纠正休克状态及做好相应抢救准备。2.查看各种化验结果，了解病史，听诊双肺等。3.建立通畅的外周通路，保持患者气道通畅和正常通气，备好吸引器。4.行充分的生命体征监测，备抢救药品。麻醉二部六.麻醉以及围术期管理(二)麻醉方法的选择1.局麻或神经阻滞；上肢手术常用臂丛神经阻滞，下肢手术可以在腰丛或坐骨神经阻滞下完成手术，注意局麻药中毒，严密监测，控制药量。若患者神智不清或循环不稳定不宜选择此种麻醉方法。麻醉二部六.麻醉以及围术期管理(二)麻醉方法的选择2.椎管内麻醉；若患者循环状态良好，甚至清楚，尤其饱胃的患者可以选择。注意麻醉平面的控制，需要适当的液体复苏再开始麻醉。感染性休克患者，椎管内麻醉会导致难以纠正的低血压，可以选用麻黄碱纠正。休克合并凝血功能障碍的患者不宜选择此种麻醉方法。麻醉二部六.麻醉以及围术期管理(二)麻醉方法的选择3.全身麻醉；若对于意识障碍，循环不稳定，饱胃，有硬膜外禁忌，可以选择气管插管的全身麻醉。必要时可予PEEP支持。麻醉维持以浅麻醉加肌松药为宜。麻醉二部六.麻醉以及围术期管理(三)麻醉药物的选择1，吸入麻醉药对循环的抑制作用与吸入浓度有关，可通过输液，应用血管活性药物缓解麻药造成的低血压。2，依托咪脂对呼吸和循环影响小，尤其适用于合并颅脑损伤的休克患者。3，氯胺酮有效维持循环功能，有利于组织氧合，常规诱导剂量可产生血压升高，心率加快。其缩血管及轻度负性肌力作用对组织灌注存在一定程度损害。麻醉二部六.麻醉以及围术期管理(三）麻醉药物的选择4，苯二氮䓬类对循环的抑制作用轻微，具有镇静，遗忘作用。5，镇痛药物常选用舒芬太尼，镇痛活性更强，良好的血流动力学稳定性，可同时保证足够的心肌氧供。6，肌松药常选用非去极化肌松药，宜选用短效肌松药，用量相应减少。麻醉二部六.麻醉以及围术期管理ABPCVPPAWP尿量血气SpO2和体温(四)术中监测直接评估患者麻醉深浅，容量状态，MAP为导向性目标治疗的指标之一。判断患者容量状态，也是快速输液的通路。PAWP维持在15-18mmHg可提供足够左室充盈压，减轻肺水肿。作为液体治疗衡量指标之一，小于0.5ml／kg／h提示肾灌注低。判断酸碱中毒以及电解质紊乱情况。判断氧合，组织灌注情况。麻醉二部六.麻醉以及围术期管理(五)术中麻醉常见情况处理1.低血压：感染性休克的患者一般容量不足，麻醉后会出现低血容量状态，所以在麻醉前需要充分的液体复苏。同时可以暂时使用升压药维持生命和器官灌注，去甲肾上腺素和多巴胺是指南推荐首选药物。2.心功能不全:麻醉诱导尽量选择对心肌抑制小的药物，必要时使用漂浮导管加强监测。多巴酚丁胺适用于在感染性休克液体复苏治疗后，心功能仍未改善的患者。麻醉二部六.麻醉以及围术期管理(五)术中麻醉常见情况处理3.离子紊乱：最常见的为代酸中毒。PH7.20，SBE－6mmol／L,HCO3-8mmol／L，需要补碱，碳酸氢钠是常用的药物。4.低体温:低温会加重酸碱紊乱，氧解离曲线左移，降低血小板功能，降低凝血物质活性延长术后住院天数。注意保持室温，给予温毯，输血输液需要加温。麻醉二部六.麻醉以及围术期管理(五)术中麻醉常见情况处理5.凝血功能障碍：有活动性出血和明显凝血功能障碍，应快速输注新鲜冰冻血浆和血小板，目标为PLT在(50-100)X109/L，PT和APTT在正常值两倍以内。肝素可以控制DIC患者的异常导管内凝血，但有可能加重患者的出血，并不能延长DIC患者的存活时间或降低死亡率。麻醉二部七.病例分析与讨论麻醉二部七.病例分析与讨论(一)术前评估1.患者体温高，血压低，心率快，呼吸频率增快，考虑重症感染导致感染中毒性休克。间断腹痛1个月，营养差，停止排便排气，存在肠梗阻，可能存在严重容量不足和电解质紊乱。2.还需要哪些化验和检查？血型，交叉配血，血气分析，检查患者意识状态，呼吸循环情况，双肺部的听诊。麻醉二部七.病例分析与讨论(一)术前评估3.需要哪些术前准备？建立通畅的外周通路，积极补液，早期液体复苏。常规监测ECG,BP,SPO2，ABP，CVP,体温。准备血管活性药物，如阿托品，多巴胺，麻黄碱，去氧肾上腺素等等。麻醉二部七.病例分析与讨论(二)麻醉管理1.如何进行麻醉诱导？患者存在肠梗阻，急性腹膜炎，感染性休克等，宜直接选择全身麻醉。备好吸引器，防止呕吐误吸。选用咪达唑仑，依托咪脂等对循环影响较小的药物诱导。诱导时最好有ABP进行持续的动脉血压监测。麻醉二部七.病例分析与讨论(二)麻醉管理2.如何麻醉维持？麻醉维持选择浅麻醉加肌松药维持。麻醉性镇痛药选择舒芬太尼，具有强的镇痛活性和良好的血流动力学稳定性，同时保证足够的心肌氧供。麻醉镇静药物可以选择吸入性麻醉药物或者静脉麻醉药，但是均应该对循环影响小，同时降低剂量。麻醉二部七.病例分析与讨论(二)麻醉管理3.术中是否考虑给予糖皮质激素？患者有肾上腺皮质功能不全的危险因素；肾移植手术，长期服用激素、免疫抑制剂，消化道穿孔，感染性休克，术中应该给予糖皮质激素。麻醉二部七.