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荆州市中心医院内容标题•区分感染与非感染避免抗菌药物的过度使用•区分社区和院内感染，规范社区感染诊治流程•抗菌药物的合理使用荆州市中心医院内容标题感染非感染•详细的病史询问与查体•评估宿主有无感染的危险因素存在•呼吸道标本微生物结果判读•血炎症标志物的意义•影像的诊断荆州市中心医院内容标题社区获得性肺炎(CAP)•指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎•病原体的组成和耐药特性在不同国家、不同地区、不同人群之间存在明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁•社区获得性感染属于经验性治疗，更依赖于对细菌种类、流行病学特征及其耐药情况的全面掌握荆州市中心医院内容标题CAP临床诊断标准1、社区发病2、肺炎相关临床表现•胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液3、胸部影像学检查CAP的临床诊断标准①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血②发热③肺实变体征和(或)闻及湿啰音④外周血白细胞(WBC)10×109/L或4×109/L，伴或不伴细胞核左移•符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断强调社区发病中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.荆州市中心医院内容标题医院内感染•住院48小时后或出院48小时内发生的感染(没有明确潜伏期者)•下列情况不属于院内感染−住院前获得的感染、住院时正值潜伏期或于住院后发病者−住院时已存在的感染在住院期间有所扩展或发生并发症者皆不能视为医院内感染，除非其病原菌有所改变荆州市中心医院内容标题基础肺疾病是HAP发生最重要危险因素刘又宁中国16家大型教学医院HAP临床调查%,结构性肺疾病,4.35%,支气管哮喘,5.18%,慢性肾衰,5.18%,间质性肺病,7.02%,外伤或术后,7.36%,心力衰竭,8.7%,恶性实体肿瘤,13.04%,糖尿病,14.21%,脑血管疾病,18.9%,慢性阻塞性肺病,38.96荆州市中心医院内容标题HAP发病率呼吸科病房和RICU所有确诊HAP发生HAP时所住病房HAP病例数同期出院病例数发病率，%非RICU362412610.88RICU248161615.35合计610428771.42荆州市中心医院内容标题1.刘又宁主编.实用社区呼吸道感染.北京.人民卫生出版社,20132.中华医学会.呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.3.王晶等.中国实用内科杂志.2007;27(13):1040-1042.4.于落雨等，中华医院感染学杂志.2000;10(3):186-187社区获得性肺炎院内获得性肺炎地点院外1院内(入院48h内)院内2发病时间院外或入院48h内1入院48h后2明确诊断所需时间发热后2天内约50%患者能诊断为肺炎；发热后4天内约80%能得到确诊3诊断为院内肺炎最早时间为入院后3天，其他依病情、临床表现而有所不同4区分CAP与HAP：发病地点与时间HAP：医院获得性肺炎荆州市中心医院内容标题非典型病原体和肺炎链球菌是我国CAP主要致病原，铜绿和鲍曼少见;肺链对头孢菌素耐药增加，肺链和肺炎支原体对大环内酯高耐药我国成人CAP病原学特点123•肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP重要致病原•其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见•2009-2010年进行的中国成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监测未发现CA-MRSA•对于特殊人群如高龄或存在基础疾病患者，肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等革兰阴性菌则更加常见常见是相对于其它年龄的患者，≠主要致病菌中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.荆州市中心医院内容标题我国CAP病原体检出率低，且混合感染居多系列1单一细菌20.720.7%系列1非典型病原体2121.0%系列1混合感染11.611.6%系列1未检出46.946.8%•2006年我国CAP的大型流调研究显示，病原体未检出率达46.8%1•混合感染在CAP中占有重要地位达11.6%，以细菌合并非典型病原体混合感染居多1刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006;29(1):3-8荆州市中心医院内容标题CAP病原菌的调查：革兰阴性杆菌检出率较低刘又宁CAP的病原菌流调肺炎克雷伯菌3.8%大肠埃希菌1%铜绿假单胞菌0.8%陈旭岩重症CAP肺炎克雷伯菌13.6%大肠埃希菌6.1%产ESBLs病例4.54%国外CAP革兰阴性杆菌2%没有产ESBLs肠杆菌的数据佘丹阳.中华结核和呼吸杂志,2015,38(01):13-15致病原•国内外研究显示：革兰阴性杆菌(大肠埃希菌与铜绿假单胞菌)检出率较低荆州市中心医院内容标题多个国家和地区CAP的病因学调查国家/年度,样本量肺炎链球菌(％)流感嗜血杆菌(%)肺炎支原体(%)肺炎衣原体(%)瑞典/2003,n=1773228.018.05.0挪威/2001,n=34536.23.48.78.7西班牙/1999,n=22823.92.31.313.5西班牙/1999,n=22729.011.05.07.0阿根廷/2000,n=34624.012.013.08.0加拿大/2005,n=5075.94.915.012.0中国台湾/2005,n=16823.84.814.37.1中国大陆/2006,n=61010.39.220.76.6荆州市中心医院内容标题列1,肺炎链球菌,10.3列1,肺炎支原体,20.7列1,肺炎衣原体,6.6列1,军团菌,5.1列1,流感嗜血杆菌,9.2列1,肺炎克雷伯菌,6.1列1,金黄色葡萄球菌,3.8列1,大肠杆菌,1.6列1,卡他莫拉菌,1.3列1,铜绿假单胞菌,1.0肺炎链球菌和非典型病原体是我国CAP主要病原体检出率(%)纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，进行病原体检测刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006;29(1):3-8•肺炎链球菌检出率为10.3%•非典型病原体总检出率为32.4%，其中肺炎支原体20.7%，肺炎衣原体6.6%，军团菌5.1%致病原荆州市中心医院内容标题肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP主要病原体•肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP主要病原体•其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见列1,肺炎链球菌,14.8列1,肺炎支原体,34.6列1,流感嗜血杆菌,10.3列1,肺炎克雷伯菌,4.7列1,金黄色葡萄球菌,3.2致病原检出率(%)列1,肺炎链球菌,18.5列1,肺炎支原体,20.7列1,肺炎衣原体,7.4列1,军团菌,3.0列1,流感嗜血杆菌,10.4列1,肺炎克雷伯菌,5.1列1,金黄色葡萄球菌,4.6列1,鲍曼不动杆菌,0.7n=135检出率(%)一项纳入首都医科大学北京世纪坛医院6539例发热门诊患者，其中确诊为CAP患者402例2004年6月至2005年8月，在我国(16个省份、22个城市、36个中心)进行的一项前瞻性监测研究，共纳入593例CAP患者，分析成人CAP患者病原体分布和耐药性1n=524TaoLL,HuBJ,HeLX,etal.ChinMedJ(Engl),2012,125(17)2967-2972.BaoZ,YuanX,WangL,etal.ExpBiolMed(Maywood),2012,237(11)1256-1261.荆州市中心医院内容标题•CAP致病原的组成和耐药特性在不同国家、地区之间存在着明显差异，且随时间的推移而发生变迁02我国主要病原体耐药特点•肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国CAP病原学有别于其他多数国家的另一特点•我国成人CAP患者中肺炎链球菌对大环内酯类药物的高耐药率是有别于欧美国家的重要特点01非典型病原体和肺炎链球菌是我国CAP主要致病原，铜绿和鲍曼少见;肺链对头孢菌素耐药增加，肺链和肺炎支原体对大环内酯高耐药中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.荆州市中心医院内容标题我国肺炎链球菌对大环内酯类药物高度耐药全国多中心研究CARTIPS研究2009年-2010年2012年2003年-2004年2004年-2005年•2016年我国CAP指南指出：我国成人CAP患者中肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药严重，多项研究显示肺炎链球菌对大环内酯类药物高度耐药肺链耐药中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.荆州市中心医院内容标题王辉等.中华结核和呼吸杂志,2012,35(2):113-119赵春江等.中华结核和呼吸杂志,2015,38(1):18-22收集2009--2010年全国6城市11家医院分离的1793株社区获得性呼吸道感染病原菌23收集2012年1-12月全国11家中心分离的599株成人社区获得性呼吸道感染病原菌28肺链耐药青霉素（口服）,2009-2010,24.5青霉素（口服）,2012,36.5阿莫西林/克拉维酸,2009-2010,5.2阿莫西林/克拉维酸,2012,10.2头孢呋辛,2009-2010,42.1头孢呋辛,2012,39.9头孢克洛,2009-2010,45.5头孢克洛,2012,50.7头孢曲松,2009-2010,10.2头孢曲松,2012,13.4左氧氟沙星,2009-2010,2.6左氧氟沙星,2012,1.3莫西沙星,2009-2010,0.2莫西沙星,2012,0.8阿奇霉素,2009-2010,88.1阿奇霉素,2012,91.3克拉霉素,2009-2010,87.4克拉霉素,2012,88.2青霉素（口服）阿莫西林/克拉维酸头孢呋辛头孢克洛头孢曲松左氧氟沙星莫西沙星阿奇霉素克拉霉素虽然大环内酯类药物耐药率已非常高，但耐药率仍在上升口服青霉素耐药率上升较为明显二、三代头孢菌素、青霉素/酶抑制剂复合物耐药率均有小幅上升趋势喹诺酮类药物耐药率较低，无明显变化耐药率(%)我国唯一一项连续的多中心的针对成人社区呼吸道感染病原体的耐药性监测荆州市中心医院内容标题我国肺炎支原体对大环内酯类耐药严重作者时间(年份)研究介绍对红霉素耐药率对阿奇霉素耐药率尹玉东，曹彬等352010-2012收集北京地区3家医院就诊的CAP患者321例，分离出肺炎支原体53株71.7%60.4%曹彬362008-2009纳入肺炎支原体感染患者356例，分离肺炎支原体67株69%—李晓明372009–2012纳入住院的CAP患者2859例，肺炎支原体培养阳性575例58.9-62%54.9-56.1%•研究显示我国成人CAP患者中分离出的支原体对红霉素耐药率达58.9%-71.7%，对阿奇霉素耐药率为54.9%-60.4%尹玉东,曹彬,王辉等.中华结核和呼吸杂志,2013,36(12)954-958.CaoBetal.ClinInfectDis,2010,51(2)189-194李晓明,汪丽珠,龚国富.临床内科杂志,2014,31(2)113-115.肺支耐药荆州市中心医院内容标题020406080100120140160180200鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌肺炎克雷伯杆菌白色念珠菌嗜麦芽窄食单胞菌大肠埃希菌阴沟肠杆菌凝固酶阴性葡萄球菌热带念珠菌烟曲霉其他不动杆菌属其他肠杆菌属屎肠球菌光滑念珠菌其他假单胞菌属洋葱伯克霍尔德菌产气肠杆菌奇异变形杆菌醋酸钙不动杆菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌近平滑念珠菌克柔念珠菌致病原总体分离情况610名HAP患者中79.84%（487/610）检测到病原菌注：纵坐标为例数荆州市中心医院内容标题致病原分