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严重精神障碍管理病种2015年4月1、与发病中的患者交流时感觉很吃力，东拉西扯或擦边球表现为思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性，是精神分裂症最具有特征性的症状。（思维松驰）（思维破裂）。2、非常人所有的想法，甚或荒诞离奇--妄想。妄想是精神分裂症最常见的症状之一如：自己正在被监控或脑子里被安装了窃听器。在电视上、电脑上、报纸上都可以看见说自己的。自己的手机被人监控了。自己正在被通缉或追捕。有人在饭里、水里下毒（不吃饭、不喝水）。--无根据地认为有人想陷害、破坏、谋害自己，进行跟踪、监视等（被害妄想）。患者感到周围发生的事都与自己有关，是针对自己的，认为周围的人都在说他、议论他（关系妄想）。有放射线或电波在干扰自己。--（物理影响妄想）。认为自己的想法和所做的事别人就都已知道（内心被洞悉感）。认为自己的父母不是亲生父母（非血统妄想）坚信某异性对自己产生了爱情（钟情妄想）。坚信爱人对自己不忠，另有外遇（嫉妒妄想）。根据地夸大自己的能力、地位、财富（夸大妄想）。3、常听见有人在骂自己，偶尔也有夸自己的--最常见的幻觉为幻听周围没有人说话，患者却听到有说话声。（听见别人骂自己、说自己的坏话、几个声音在讨论与自己有关系的事情，甚至听见让他赶快去死、跳楼、割腕、断手等威胁性言语）持续存在的言语性幻听也具有诊断价值。思维鸣响（患者想到什么，就有一个声音讲出他所想的内容）是具有特征性意义的幻听。其它类型的幻觉有视幻觉、触幻觉、味幻觉、嗅幻觉、内脏幻觉等。4、意志行为活动减退、情感倒错。较轻时患者表现少语、少动，行为迟缓，严重时不吃、不喝、不语、不动，伴肌张力增高（紧张性木僵）。在木僵状态时，可以突然出现兴奋、冲动、行为杂乱（紧张性兴奋）。紧张性木僵和紧张性兴奋组成紧张症状群5、否认有病——病中的精神分裂症常常没有自知力：患者对幻觉、怪异的想法和行为意识不到是病，患者不能认识到自己精神活动有问题，不能意识到自己的病态变化，否认有病，无自知力。氯氮平200-600mg/d利培酮2-6mg/d奥氮平10-20mg/d喹硫平400-750mg/d阿立哌唑10-30mg/d舒必利600-1400mg/d奋乃静20-60mg/d共同常见副作用：手抖、僵直、流涎、运动迟缓、静坐不能、体重增加内分泌紊乱急性肌张力障碍心动过速头昏嗜睡等主张单一用药，急性期上述药物可以合并地西泮（5-10mg/日）、氯硝西泮（1-3mg/日）、劳拉西泮（1-2mg/日）、阿普唑仑（0.4-1.2mg/日）不配合者，躁动不安者肌肉注射氟哌啶醇5-15mg/日又叫躁郁症、钟摆病。躁狂与抑郁交替出现。1、抑郁发作的特征：“三低”—情绪低落、思维迟缓、意志行为活动减少。情绪的抑郁、消沉、思维迟缓，感觉脑子不动了、睡眠增加或减少、体重变化、注意力不集中、甚至自杀观念。2、躁狂发作（1）心境高涨：自我感觉良好，整天兴高采烈，得意洋洋，具有一定的感染力，常博得周围人的共鸣，引起阵阵的欢笑。（2）思维奔逸：感到自己舌头在和思想赛跑，言语跟不上思维的速度，滔滔不绝，眉飞色舞，即使口干舌燥，声音嘶哑，仍要讲个不停。信口开河，内容不切实际，经常转换主题。（3）活动增多：精力旺盛，不知疲倦，忙忙碌碌，爱管闲事，乐于助人，但往往帮倒忙，慷慨大方，为了吸引眼球过度修饰自己，举止轻浮，常出入娱乐场所，招蜂引蝶。（4）躯体症状面色红润，双眼炯炯有神，心率加快，瞳孔扩大。睡眠需要减少，食欲亢进，暴饮暴食，对异性的兴趣增加，性欲亢进，性生活无节制。3、混合发作指躁狂症状和抑郁症状在一次发作中同时出现，临床上较为少见。例如，一个躁狂发作的患者突然转为抑郁，几小时后又再复躁狂，使人得到“混合”的印象。但这种混合状态一般持续时间较短，多数较快转入躁狂相或抑郁相。混合发作时躁狂症状和抑郁症状均不典型，容易误诊为分裂心境障碍或精神分裂症。双相躁狂：心境稳定剂+抗精神病药双相抑郁：心境稳定剂+抗抑郁药严重者电抽搐治疗心境稳定剂：碳酸锂、丙戊酸盐、卡马西平、拉莫三嗪等最主要的治疗药物是抗躁狂药碳酸锂和抗癫痫药（丙戊酸盐、卡马西平、拉莫三嗪等），它们又被称为心境稳定剂。对于有明显兴奋躁动的患者，可以合并抗精神病药物，包括经典抗精神病药氟哌啶醇、氯丙嗪和非典型抗精神病药奥氮平、喹硫平、利培酮、齐拉西酮、阿立哌唑等。严重的患者可以合并改良电抽搐治疗。躁狂症治疗剂量为一日600～1500mg(2.5片～6片)，分2～3次服用，宜在饭后服，以减少对胃的刺激，剂量应逐渐增加并参照血锂浓度调整。维持剂量一日500～1000mg(2片～4片)。服药期间多饮淡盐水。监测血锂浓度。防锂盐中毒主要表现：有典型的抑郁或躁狂病相，同时具有精神分裂症症状。这两种症状同时存在，或先后在发病中出现，分裂症状为妄想、幻觉和思维障碍等阳性精神病性症状。发病年龄以青壮年多见，女性多于男性。如：患者感觉有人在监视自己、控制自己的时候，又出现明显的悲观绝望、自伤、自杀等抑郁症症状；或者又出现兴奋话多、精力旺盛，思维奔逸等躁狂症状。精神分裂症和情感性精神障碍的症状在临床上都很突出难分主次。1.分裂情感性躁狂的治疗（1）急性期治疗对这一状态的精神药物，最常用的药物是氯丙嗪和锂盐。两者对控制急性症状均有效。（氯丙嗪与碳酸锂合用，可引起血锂浓度增高）。氯丙嗪：1日50～800mg。开始每日25～50mg，分2～3次服，逐渐增至每日300～450mg，症状减轻后再减至1日100～150mg。目前也常用氯氮平（利培酮、舒必利）+锂盐（2）维持治疗锂盐可用于维持治疗及预防分裂躁狂型或双相型复发。接受长期锂盐治疗的患者应注意液体和食盐的摄入，定期检测血锂水平、肾和甲状腺功能。此外，锂可通过胎盘，影响胎儿发育。妊娠头3个月要慎用。（3）部分双相型分裂情感性障碍的患者及难治病例的治疗除抗精神病药物和锂盐外，可考虑抗痉挛药如卡马西平、丙戊酸钠，单独或合并使用，合并用药要注意药物的副作用。卡马西平：开始每日0.2~0.4g，每周逐渐增加至最大量1.4g，分3~4次服用。每日限量，通常成人限量为1.2g，12~15岁每日不超过1g，少数人需用至1.6g。妄想内容及出现时间与患者生活处境密切相关，具有逻辑性、系统性和现实性特点，不经仔细甄别较难判断究竟是妄想还是事实。“诉讼狂”“嫉妒狂”“疑病狂”--妄想内容常为被害妄想、嫉妒妄想、疑病妄想和夸大妄想等。在被害妄想影响下，患者常常主动联系专业人士（如律师、信访部门等）寻求救援或解决问题，反复多次上访、举报或诉讼等。嫉妒妄想患者以男性居多，主要怀疑配偶对其不忠，因此患者可能跟踪、监视配偶，不定期检查配偶的衣物（如内衣裤、手提包及手机等）。疑病妄想患者是担心自己患有某种疾病，如担心体内长有寄生虫，或认为身体变形了，或认为身体或口腔内有某种异味，因此烦恼不已，反复就诊、检查，但检查结果阴性及医生解释往往不能消除患者的顾虑和担心。偏执性精神障碍治疗较为困难，应用抗精神病药物缓解患者的妄想等精神病性症状。通常选用二代抗精神病药。如：利培酮1-4mg/日，阿立哌唑10-30mg/日。针对患者的抑郁和焦虑情绪可选择二代抗抑郁药和苯二氮卓类抗焦虑药。心理治疗对偏执性精神障碍的疗效一般。癫痫性精神障碍的症状表现各异，可大致分为发作性和非发作性两种。发作性精神障碍表现为感觉、知觉、记忆、思维、精神运动性发作、情绪变化等。非发作性精神障碍则表现为类精神病性障碍、情感障碍、人格改变或痴呆等。调查显示，约25%的癫痫患者有躁狂、抑郁、人格障碍、性欲低下等问题。癫痫发作控制较差的患者，更容易出现精神障碍。1.发作时的精神障碍表现（1）知觉障碍表现为历时短暂的各种异常感知体验，如看到闪光、听到音乐片段、嗅到难闻的气味、简单到复杂的幻视、视物变形、自身幻视等（2）记忆障碍如对熟悉的环境出现完全陌生的感受（被称为旧事如新感），在新的环境却出现似乎过去早已体验过的感觉（被称为似曾相识感），或某些熟悉的名字，突然不能回忆。（3）思维障碍患者感觉自己的思绪突然停止，或出现强迫性思维，大脑思维不受自己意愿支配，大量涌现在脑内。部分患者出现被害妄想。（4）情感障碍出现情感暴发，发作性惊恐、易怒以及躁动、攻击、破坏等狂暴行为。（5）自动症有的患者可突然出现意识障碍，目光呆滞、无目的咀嚼舐唇，解系钮扣、牵拉衣角或哼哼作声，动作笨拙、重复、缺乏目的性。当患者意识状态逐渐恢复时，往往不知刚才发生了什么事。2.发作前后精神障碍部分患者在发作前数分钟或数天前出现焦虑、紧张、易激惹、冲动、抑郁、淡漠等心境恶劣症状，或者一段时间内面红、潮热等自主神经功能紊乱症状，使患者预知癫痫发作即将来临。发作后精神障碍表现为意识模糊、定向力障碍、幻觉、妄想及兴奋等症状，之后患者可能逐渐入睡或意识模糊逐渐减轻。3.发作间歇期精神障碍主要表现有：（1）分裂症样精神病指患者出现幻觉妄想等症状，类似精神分裂症所特有的临床症状，如被害妄想、被控制感、思维被别人洞悉感、评论性或命令性幻听等。伴有情感抑郁、恐惧、焦虑等。（2）人格障碍常伴随智力减退出现，表现为思维粘滞和情感暴发的特点患者以自我为中心、好争论拘泥于琐事、思维转换困难、缺乏创造性、病理性赘述等。情感暴发时冲动好斗，自伤伤人而不能自制。初发年龄越小，对智能影响越大，人格损害也更明显。另外，遗传、抗癫痫药物、不良心理社会因素与文化教育等对人格障碍的形成均有影响。（3）智力障碍少数癫痫患者表现智力低下。癫痫发病年龄越早，越容易出现智力衰退。有些患者的癫痫发作被控制后，智力可有一定程度恢复。首先应使用控制相应的抗癫痫药物，通过调整抗癫痫药物的种类和剂量以控制癫痫发作。必要时服以适宜的精神药物可取得更好的治疗效果。对于主要以精神症状为主要表现的精神运动性发作，可使用一些针对性的抗癫痫药物，如卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、扑痫酮等。病人处于谵妄状态时可用安定、苯巴比妥肌肉注射。对于癫痫性性格改变有痴呆状态，目前尚无有效的药物。可试用谷氨酸、r-氨基丁酸或丙戊酸钠。具有抑郁症、焦虑症状可选用一些抗抑郁药和苯二氮卓类药物。如帕罗西汀+氯硝西泮1.轻度精神发育迟滞患者智商为50～69之间，约占80%，早期不易被发现，在婴幼儿期可能有语言和运动功能发育较迟，其躯体和神经系统发育无明显异常迹象。在学龄期可发现逐渐出现学习困难，语言发育虽稍落后，但社交用语尚可，个人生活尚能自理，可从事简单的劳动和技术性操作。计算、读写、应用抽象思维有困难，缺乏灵活性和依赖别人。躯体方面一般不存在异常，平均寿命接近正常人。2.中度精神发育迟滞患者智商为35～49之间，约占12%，通常在3～5岁时被发现。患者早年各方面的发育均较普通儿童迟缓，尤其是语音理解与使用能力的发育迟缓，虽然可学会说话，但吐词不清，词汇与概念缺乏，言语简单，常词不达意，也缺乏抽象的概念，对周围环境的辨别能力、认识事物趋于表面与片段。患者成年后，可在监护下从事简单刻板或机械的体例劳动，智力水平相当于6～9岁的正常儿童。患者的躯体发育较差，多数可发现器质性病因，但一般可活至成年。3.重度精神发育迟滞患者智商在20～35之间，约占8%，通常在2岁之前被发现。患者常有躯体或中枢神经系统的器质性病变，或伴有畸形，并出现癫痫、脑瘫等神经系统症状。多数患者在出生后不久即被发现有明显的精神和运动发育落后，语言发育水平低，发音含糊不清，有的甚至不能讲话。患者掌握的词汇量少，缺乏抽象思维能力，对数字的概念模糊，不能与正常儿童一起学习，情感反应不协调，易冲动。患者成年后，可在照管从事极为简单的体力劳动。4.极重度精神发育迟滞患者智商在0～20之间，占1%～2%。患者存在明显神经系统发育障碍和躯体畸形，智力水平极低，没有言语功能，大多数既不会讲话也听不懂别人的话，仅以尖叫、哭闹来表示需求，感知觉明显减退，不能辨别亲疏，毫无防御和自卫能力，不知躲避危