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安全评价1安全现状评价所需主要资料清单安全评价范本列表1、企业基本概况（可以参考以前的现状报告）2、企业安全管理组织机构设置情况，专职安全管理人员情况。3、输送、储存的危险化学品名称、日常储存量及年储量。4、周边情况（四个方向的周边设施距评价项目的距离,到围墙就可），地理位置图、周边关系图、厂区在总平面布置图、建构筑物一览表（见附表）。5、项目涉及到的主要设备表（包括特种设备，应标出，填写见附表）6、公用工程：1）供配电情况（主要包括供电来源，供电负荷，供电系统采用何种形式接地系统，采用的自控情况、可燃气体检测报警设置情况）、2）建筑物及设备设施防雷防静电情况、3）给排水、4）消防系统（包括消防水和灭火器材的设置）、5）采暖及通风。7、劳动定员，管理人员情况。企业的安全管理情况，企业的三项制度的建立情况，应急预案的建立备案情况8、营业执照复印件9、土地房产证明10、公安消防验收合格证复印件11、避雷检测报告复印件安全评价212、主要负责人、安全管理人员安全资格证书复印件13、特种作业人员清单14、特种设备、安全阀、压力表检测报告及使用证复印件及汇总表15、可燃气体和有毒气体检测报警装置检测合格证复印件及汇总表16、安全生产事故应急救援预案备案登记表17、重大危险源备案证18、制定及颁布的各项安全管理制度、岗位责任制及安全操作规程19、企业地理位置图20、周边环境图21、厂区平面布置图22、消防布置图及消防设施配备图说明：证书类为A4纸制复印件，其他皆应为电子版材料。安全评价31-1涉及的主要危险化学品一览表序号名称规格及型号数量单位备注一危险化学品储存单位盖章：填表人：日期安全评价4表1-2设备一览表（可用其他形式表格）序号单元（场所）设备名称材质主要介质温度（℃）压力（MPa）备注单位盖章：填表人：日期（注：如有台帐可提供相应的台帐）安全评价5表1-3法定检测汇总表序号类别检测部门数量检测数量检测时间法定检测周期备注特种设备、安全附件、消防报警仪器、气体浓度检测设施、自控仪表填写单位（公章）：填报人：填写日期：安全评价6表1-4建构筑物一览表序号单元(场所)建构筑物名称结构层数建筑面积m2耐火等级使用年限层高（米）备注安全评价7填写单位（公章）：填报人：填写日期：安全评价8表1-5企业机构岗位设置一览表序号部门名称人数岗位数量是否符合安全要求备注填写单位（公章）：填报人：填写日期安全评价9表1-6安全设施汇总表序号单元（场所）设施名称数量或其它实际状况备注一检测、报警设施二设备安全防护设施三防爆设施四作业场所防护设施五安全警示标志六泄压和止逆设施安全评价10序号单元（场所）设施名称数量或其它实际状况备注七紧急处理设施八防止火灾蔓延设施九灭火设施十紧急个人处置设施十一应急救援设施安全评价11序号单元（场所）设施名称数量或其它实际状况备注十二逃生避难设施十三劳动防护用品和装备安全阀、爆破板、压力表、液位计、气体浓度检测仪、消防报警装置、机械设备防护罩、强制通风设备、防护栏杆、防护平台、安全标志和消防标志、安全水封、事故储槽、事故柜、事故照明和应急电源、防雷防静电设施、安全附件、紧急制动开关注：上表填写时按照工序分开填写。填写单位（公章）：填报人：填写日期：安全评价12表1-7消防设施（包括消火栓、灭火器、火灾报警等）分布一览表序号单元（场所）器材名称数量实际状况（是否有效）备注填写单位（公章）：填报人：填写日期：安全评价13表1-8可燃气体报警器分布一览表序号单元（场所）规格型号检测介质防爆等级数量安装位置备注填写单位（公章）：填报人：填写日期：安全评价14表1-9劳保用品配置表序号岗位劳保用品名称数量实际状况（是否按照要求发放使用）备注填写单位（公章）：填报人：填写日期：安全评价15表1-10特种设备检测取证情况一览表序号设备名称使用证号设备注册代码检测日期有效期一压力容器二锅炉三起重设备四厂内机动车辆五压力管道填写单位（公章）：填报人：填写日期：安全评价16表1-11主要负责人、安全管理人员培训取证汇总表序号姓名工作职务及岗位证书编号发证机关填写单位（公章）：填报人：填写日期：安全评价17表1-12特种人员（包括特种设备作业人员）一览表序号姓名工种资格证书号发证部门发证日期有效日期备注填写单位（公章）：填报人：填写日期：安全评价18表1-13强制通风设施一览表序号单元（场所）数量位置防爆等级备注填写单位（公章）：填报人：填写日期安全评价19表1-14防火堤、防火门、防火墙、防火涂层情况汇总表序号单元（场所）名称型号数量备注填写单位（公章）：填报人：填写日期安全评价20表1-14洗眼器、喷淋器一览表序号单元（场所）器材名称型号数量备注填写单位（公章）：填报人：填写日期安全评价21表1-160特殊防护用品设置一览表序号岗位名称特殊防护用品名称数量备注填写单位（公章）：填报人：填写日期安全评价22表1-17安全标志种类一览表序号单元（场所）安全标志种类数量备注填写单位（公章）：填报人：填写日期安全评价23表1-18事故照明一览表序号安装位置灯具类型灯具规格型号数量防护等级123456789101112131415161718安全评价24表1-19安全管理制度一览表序号管理制度名称发布文件发布时间备注单位盖章：填表人：日期安全评价25表1-20岗位安全操作规程汇总表序号规程名称发布文件发布时间备注单位盖章：填表人：日期安全评价26表1-21责任制汇总表序号责任制名称发布文件发布时间备注单位盖章：填表人：日期